Операции при холангиогенном панкреатите с поражением желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Наличие обтурирующих и стенозирующих поражений магистральных желчных протоков и БДС, вызывающих гипертензию в желчевыводящей системе и вторичный панкреатит, является показанием к оперативному вмешательству на гепатикохоледохе.

Основным показанием к холедохотомии является наличие принзнаков билиарной гипертензии либо опасность ее развития в послеоперационном периоде. Решая вопрос о целесообразности холедохотомии, необходимо четко представить причину и степень желчной гипертензии. Для выявления ее следует ориентироваться на такие признаки, как механическая желтуха в момент операции, наличие прощупываемых камней в желчных протоках и мелких камней в желчном пузыре либо их отсутствие в пузыре при расширенном пузырном протоке, дилатация общего желчного протока свыше 1 см в диаметре, гнойный холангит, уплотнение поджелудочной железы и сосочка, признаки холангиолитиаза и папиллостеноза по данным интраоперационных исследований, проводимых без вскрытия просвета желчных протоков. Вскрытие общего желчного протока следует рассматривать не как самоцель, а в качестве первого этапа вмешательства, ликвидирующего препятствие оттоку желчи и панкреатического секрета, например удаления камней из просвета протоков, их наружного или внутреннего дренирования.

При операциях по поводу холедохолитиаза, сочетающегося с панкреатитом, существенную помощь может оказать операционная холангиоскопия, которая не только позволяет одинаково эффективно обнаруживать конкременты как дистального отдела общего желчного протока, так и внутрпеченочных протоков, в том числе трудные для выявления другими способами, но также контролировать экстракцию камней из протоков различными инструментами.

Необходимо учитывать, что, несмотря на применение разнообразных диагностических и лечебных приемов, добиться во всех случаях извлечения всех конкрементов через холедохотомическое отверстие не представляется возможным. При затруднении в удалении камня из дистального отдела общего желчного протока или БСД из холедохотомического разреза следует без колебаний перейти к дуоденотомии и папиллосфинктеротомии, что значительно менее травматично и более эффективно. При неуверенности в полном извлечении камней при множественном холедохолитиазе у больных с высоким операционным риском целесообразно завершать операцию наложением широкого билиодигестивного анастомоза в расчете на следующее отхождение камней в кишку.

При выборе метода завершения операции по поводу холедохолитиаза в сочетании с панкреатитом необходимо учитывать, что все применяемые диагностические и лечебные манипуляции: зондирование и бужирование протоков и сосочка, операционная холангиография и холедохоскопия приводят к спазму сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и возникновению транзиторной билиарной гипертензии. Поэтому в подобных ситуациях следует избегать ушивания стенки общего желчного протока наглухо, что естественно не относится к случаям, когда ушивание стенки протока дополняют его дренированием через культю пузырного протока. Это должно рассматриваться не как "глухой шов холедоха", а как нормальный вариант наружной декомпрессивной холангиостомии.

Временное наружное отведение желчи.Этот метод лечения приобретает важное значение при вторичном холангиогенном панкреатите, поскольку для данного заболевания характерно развитие желчной гипертензии, инфицирования застойной желчи, что оказывает неблагоприятное влияние как на состояние поджелудочной железы и печени, так и на исходы оперативных вмешательств. Послеоперационная билиарная гипертензия может быть также следствием возникшего после операции пареза желудочно-кишечного тракта, в первую очередь двенадцатиперстной кишки.

Временное наружное желчеотведение призвано предотвратить развитие в послеоперационном периоде холангита, острого панкреатита, а также истечение желчи в брюшную полость в связи с возможной недостаточностью швов, наложенных на стенку желчного протока. Конкретными задачами холангиостомии при этом являются отведение наружу инфицированной желчи, снижение гидростатического давления в желчеотводящей системе с целью создания герметичности и условий для заживления раны стенки желчного протока или рассеченного сосочка, предупреждение панкреатобилиарного, а также билиарнопанкреатического рефлюкса, наконец, послеоперационный рентгеновский контроль состояния желчных путей, в частности, с целью выявления возможного резидуального холедохолитиаза. Таким образом, показания к наружному декомпрессивному дренированию желчных путей возникают у подавляющего большинства больных холангиогенным панкреатитом, у которых операция сопровождалась холедохотомией, но не завершалась наложением билиодигестивного анастомоза.

Внутреннее дренирование желчных путей. У больных холангиогенным панкреатитом внутреннее дренирование наиболее эффективно и просто осуществляется путем наложения билиодигестивных анастомозов. Основная цель этой операции обеспечение условий для ликвидации стойкой билиарной гипертензии, постоянного свободного оттока желчи в кишечник, стихания холангита и ликвидации патологического рефлюкса инфицированной желчи в протоки поджелудочной железы. Наложение билиодигестивных анастомозов целесообразно и тогда, когда нет уверенности в полном восстановлении проходимости желчных протоков, а их обтурация может рецидивировать, например при наличии в протоках множественных конкрементов и замазкообразных масс. Наконец, показания к формированию билиодигестивных анастомозов особенно очевидны в тех случаях, когда желчные протоки вследствие длительной закупорки подверглись избыточному расширению, стенки их потеряли эластичность, а дистальный отдел – способность к сокращению.

В последние годы показания к билиодигестивным анастомозам постепенно сужаются. Внедрение в практику операционной холангиоскопии дает возможность более надежно контролировать полноту удаления камней из протоков и на этой основе завершать операцию не внутренним, а временным наружным дренированием общего желчного протока. Совершенствование методики трансдуоденальных и эндоскопических вмешательств на БСД также создает условия для замены ими желчеотводящих анастомозов у многих больных с камнями БСД и папиллостенозом.

Как уже указывалось, при вторичном холангиогенном панкреатите использование холецистодигестивных анастомозов нецелесообразно. Наиболее распространенный вариант внутреннего дренирования желчных протоков при этом заболевании супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз представляет собой технически наиболее простое, надежное и безопасное вмешательство, эффективно восстанавливающее желчеотток. Однако эту операцию допустимо выполнять лишь при наличии определенных анатомических условий, прежде всего расширения диаметра общего желчного протока свыше 15 мм и доста точной плотности его стенки. При истонченной, рыхлой, хрупкой воспаленной стенке протока попытка наложения соустья может осложниться прорезыванием швов и развитием желчного перитонита.

В отдаленные сроки после наложения холедоходуоденоанастомоза у довольно значительного числа больных возникают рецидивирующий рефлюкс-холангит, "синдром слепого мешка", дуоденит, дискинезия двенадцатиперстной кишки. В связи с этим рекомендуется применять холедоходуоденоанастомоз лишь по строгим показаниям, в частности при протяженном стенозе дистального отдела общего желчного протока, при множественном литиазе вне- и внутрипеченочных желчных протоков, резком их расширении с утратой эластичности стенки гепатикохоледоха.

Признавая холедоходуоденоанастомоз основным способом внутреннего дренирования желчных путей при вторичном панкреатите, необходимо тщательно учитывать противопоказания к этой операции, прежде всего связанные с анатомическим и функциональным состоянием двенадцатиперстной кишки. Особенно осторожно следует подходить к применению данного анастомоза у молодых женщин, а также у больных с бескаменными поражениями билиарного тракта: в этих случаях вероятность наличия нарушений моторики двенадцатиперстной кишки особенно высока. При выявлении анатомических изменений двенадцатиперстной кишки, нарушающих ее проходимость, а также признаков дуоденальной дискинезии холедоходуоденоанастомоз следует заменить соустьем гепатикохоледоха с изолированной петлей тощей кишки.

Метод гепатико- или холедохоеюноанастомоза позволяет снизить опасность дигестивно-билиарного рефлюкса и послеоперационного восходящего холангита. Обеспечивая в отдельные сроки лучшие функциональные результаты, эта операция не лишена общих недостатков внутреннего дренирования желчных путей. Наложение соустья с тощей кишкой технически несколько более сложно, предусматривает наложение и межкишечного анастомоза, при этом поданастомозный "слепой мешок" оказывается больших размеров, чем после холедоходуоденоанастомоза. Поэтому гепатико- или холедохоеюноанастомоз целесообразно применять при протяженных стенозах общего желчного протока, а также при наличии противопоказаний к наложению холедоходуоденоанастомоза.

Беспрепятственный отток желчи может быть обеспечен только при наложении желчеотводящего соустья достаточно большого диаметра, поскольку оно с течением времени подвергается рубцеванию с уменьшением просвета. Лишь такой анастомоз, который после окончания неизбежного рубцевания сохраняет диаметр свыше 1 см, способен гарантированно обеспечить свободный отток желчи [Вишневский А. А. и др., 1972]. Все детали операции должны быть подчинены необходимости обеспечения достаточного диаметра соустья. Основными принципами методики формирования холедоходуоденоанастомоза являются предельно низкое продольное рассечение желчного протока, поперечное рассечение кишки, наложение соустья в зоне бульбодуоденального сфинктера, использование однорядного узлового шва соустья.

Основным методом прямого вмешательства на БСД при хроническом панкреатите, обусловленном стенозом, обтурацией сосочка, а также сочетанием этих двух патологических состояний, является папиллосфинктеротомия, трансдуоденальная или эндоскопическая, позволяющая устранить препятствие для свободного оттока желчи и панкреатического секрета, ликвидировать опасность поступления инфицированной желчи в панкреатические протоки, а также панкреатобилиарного рефлюкса. Перечисленные задачи с помощью папиллосфинктеротомии решаются гораздо более эффективно, чем с помощью холедоходуоденоанастомоза. Преимуществом прямого вмешательства на сосочке является возможность его выполнения даже при небольшом диаметре желчного протока, истончении и воспалительных изменениях его стенки, когда наложение билиодигестивного анастомоза технически невозможно. Папиллосфинктеротомия снижает опасность рестеноза БСД, улучшая тем самым отдаленные результаты хирургического лечения.

Операции на БСД требуют особенно тщательной техники; неточное выполнение их этапов может приводить к повреждению сосудов, ткани поджелудочной железы, задней стенки двенадцатиперстной кишки, развитию вторичных осложнений и к летальным исходам. При выполнении операции по строгим показаниям с использованием рациональных технических приемов и соответствующего инструментария трансдуоденальная папиллосфинктеротомия оказывается малотравматичным вмешательством средней степени сложности, при этом сводится к минимуму опасность осложнений, прежде всего послеоперационного панкреонекроза. Преимущества операции состоят также в сохранении естественного пути оттока желчи; исключается образование поданастомозного "слепого мешка" общего желчного протока; частичное сохранение структуры и функции его собственного сфинктера уменьшает опасность послеоперационного дигестивно-билиарного рефлюкса.

При рецидивирующем панкреатите папиллосфинктеротомия сопровождается благоприятными результатами лишь в тех случаях, когда поражение поджелудочной железы обусловлено стенозом или камнем БСД. Следует избегать шаблонного ее применения при хроническом панкреатите, обусловленным не обтурацией или стенозом, а недостаточностью запирательного механизма БСД. Преувеличены показания к этой операции при сочетании панкреатита с единичными камнями желчных протоков, папиллоспазмом, поскольку в подобных случаях извлечение камней из протоков, их наружное дренирование обычно достаточны для нормализации тонуса сфинктерного аппарата БСД и восстановления желчеоттока. Папиллосфинктеротомия противопоказана при органических и функциональных поражениях двенадцатиперстной кишки, а также при остром панкреатите, за исключением тех случаев, когда он обусловлен обтурацией БСД камнем и когда показана экстренная папиллосфинктеротомия, чаще эндоскопическая.