Операции при холангиогенном панкреатите

Хирургические вмешательства на желчных путях при вторичном холангиогенном хроническом панкреатите направлены на устранение патогенетических механизмов поражения поджелудочной железы путем удаления очага инфекции в желчном пузыре, санации инфицированных желчных протоков, освобождения устья главного панкреатического протока при его блокаде, предотвращения патологического билиарнопанкреатического рефлюкса.

Ограничиться только вмешательством на желчном пузыре позволяет обязательная тщательная ревизия магистральных желчных протоков и БСД с применением рентгеноконтрастного исследования, подтверждающего свободную проходимость протоков и беспрепятственную эвакуацию желчи в двенадцатиперстную кишку.

В ходе операции по поводу данной формы панкреатита поджелудочная железа может оказаться макроскопически неизмененной, что не должно служить поводом к отказу от диагноза холецистопанкреатита при наличии характерных клинических данных. Выявляемые патологические изменения железы в большинстве случаев ограничиваются ее головкой и бывают менее грубыми, чем при первичном панкреатите. Частой операционной находкой при холецистопанкреатите являются увеличенные рыхлые лимфатические узлы в зоне печеночнодвенадцатиперстной связки и в окружности головки поджелудочной железы, которые обычно не сдавливают желчные протоки и не нарушают оттока из них.

При операционной ревизии необходимо также убедиться, что патологические изменения желчного пузыря первичны, а не обусловлены сдавлением общего желчного протока поджелудочной железой. Необходимость холецистэктомии при наличии камней в желчном пузыре на фоне панкреатита не вызывает сомнений. При отсутствии в пузыре конкрементов сам диагноз холецистопанкреатита становится менее достоверным, а холецистэктомия допустима лишь при деструкции или при грубых склеротических изменениях стенки пузыря и блокаде пузырного протока. В этих случаях операцией выбора является именно холецистэктомия; попытки сохранения желчного пузыря закономерно сопровождаются рецидивами холелитиаза и холецистита.

При операциях по поводу панкреатита, обусловленного калькулезным или бескаменным холециститом, при отсутствии гипертензии в магистральных желчных путях грубой тактической ошибкой является наложение анастомозов желчного пузыря с различными сегментами желудочно-кишечного тракта, поскольку оно в подобных условиях неизбежно ведет к инфицированию желчного пузыря и протоков, к развитию дискинетических расстройств и воспалительных изменений в желудочно-кишечном тракте. При наличии холецистолитиаза особенно высока опасность рубцевания соустья и пузырного протока, что приводит к обострению холецистита и к постепенному прекращению функции анастомоза.

Помимо холецистэктомии, выполняемой лапаротомным доступом, эта операция может быть выполнена и в условиях лапароскопии. Лапароскопическая холецистэктомия у больных холецистопанкреатитом оправдана в случаях, когда до операции с помощью инструментального исследования подтверждено отсутствие необходимости вмешательства на желчных протоках.