Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита

Методики визуализации ПЖ включают в себя, прежде всего УЗИ, КТ, ЭРХПГ, эндоскопическое УЗИ, а также более редко применяемые МРТ, ангиографию, сканирование поджелудочной железы.

Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов

Ультразвуковая визуализация ПЖ занимает одно из важнейших мест при УЗИ органов пищеварительной системы. При использовании совре­менного оборудования с датчиком, обеспечивающим широкое поле обзо­ра и высокую разрешающую способность, с компьютерной цифровой об­работкой изображения, в большинстве случаев УЗИ оказывается доста­точным для качественной визуализации всех отделов ПЖ, ее паренхимы и протоковой системы.

Для ХП вне обострения характерно гетерогенное повышение эхогенности ПЖ. Область хронического воспалительного процесса, фиброза или кальцинаты в паренхиме представляются в виде отдельных участков повы­шенной эхогенности. В зависимости от размеров пораженных участков наблюдается микро- и макронодулярная сонографическая структура па­ренхимы, наиболее выраженная в случае кальцифицирующего панкреати­та. Некоторые кальцинаты, обычно крупные, дают акустическую тень. Ча­сто, при выраженном повышении эхогенности всей паренхимы ПЖ, кон­кременты выявляются только по наличию акустических камней. Линей­ное расположение указывает на их расположение в главном панкреатиче­ском протоке. Нередко выявляется значительное расширение протока, дистальнее расположенных в нем конкрементов. Выявление крупных ги-поэхогенных участков на фоне повышения эхогенности паренхимы ука­зывает на наличие активного воспалительного процесса — обострения ХП.

Большие трудности представляет диагностика псевдотуморозного панкреатита, под которым понимается локальное поражение какого-либо отдела ПЖ с его увеличением в размерах. При локализации процесса в го­ловке ПЖ говорить о псевдотуморозном ХП можно при увеличении ее размера до 40 мм. и более. Отличить указанные изменения при однократ­ном УЗИ практически невозможно.

Равномерное повышение эхогенности всей ПЖ у лиц старше 50 лет ча­сто трактуется как естественный процесс старения органа, однако при на­личии типичной клинической картины ХП необходимо расценивать такую ультразвуковую картину как сонографический вариант ХП.

Приблизительно в 30 % случаев ХП контур ПЖ представляется размы­тым, неровным, или даже зазубренным, что, вероятно, является артефак­том, вызванным гетерогенностью паренхимы и снижением четкости гра­ницы между и перипанкреатической клетчаткой. Таким образом, границу между ПЖ и окружающей тканью при ХП нельзя точно определить отча­сти вследствие того, что зазубренный контур может быть не краем собст­венно железы, а лишь границей наиболее периферических мелких участ­ков фиброза. В других случаях контуры ПЖ могут быть ровными, без зазу­брин, но с крупными гладкими выступами, "горбами", нарушающими в некоторой степени форму железы.

При ХП вне обострения размеры железы нормальные или уменьше­ны, иногда значительно, так что вместо паренхимы может визуализиро­ваться лишь главный панкреатический проток, расширенный и с плот­ными стенками, иногда проток изогнут вследствие фиброза окружающей ткани. Ультразвуковым признаком прогрессирующего фиброза и умень­шения размеров ПЖ является увеличение расстояния между ПЖ и аортой более 20 мм.

Увеличение размера ПЖ однозначно свидетельствует об обострении ХП, либо развитии опухоли ПЖ. Увеличение чаще бывает локальным, связанным с сегментарным отеком. Визуализация в пределах локального отека расширенного главного панкреатического протока подтверждает наличие активного воспалительного процесса. Увеличение размеров ПЖ может сопровождаться сдавлением верхней брыжеечной, реже, нижней полой вены; нередко отмечаются ультразвуковые признаки тромбоза селе­зеночной вены. При отеке в области головки ПЖ возможно сдавление об­щего желчного протока, приводящее к расширению последнего выше об­ласти обструкции на большом протяжении.

Диагностика "классического" ХП очень надежна при УЗИ и примене­ние КТ или ЭРХПГ не дает дополнительной информации. Необходимость в применении последних двух методов возникает в случае невозможности визуализации каких-либо отделов ПЖ при УЗИ, при наличии объемных процессов в ПЖ, а также при так называемом "панкреатите минимальных изменений" (minimal change pancreatitis).

Компьютерная томографияв диагностике хронического панкреатита

КТ дает возможность поставить диагноз, прежде всего на стадии ос­ложнения панкреатита: при обнаружении кальцификации, формирова­нии псевдокист, повреждении соседних органов или атрофии паренхимы ПЖ. Пожалуй, единственно достоверным признаком неосложненного ХП, который позволяет выявить этот метод, является изменение круп­ных протоков железы (дилятация или стенозирование). Чувствитель­ность и специфичность КТ в значительной степени колеблются в зави­симости от стадии заболевания и составляют 80-90 %. В качестве критериев ХП по данным КТ рекомендуют использование следующих призна­ков (табл. 1).

В диагностике псевдокист КТ — один из наиболее точных методов, позволяющих выявлять данное образование практически во всех случа­ях. При псевдокистах на фоне паренхимы органа визуализируются по­лостные, округлой формы, гомогенные образования с четкими, ровны­ми контурами, плотность которых колеблется от -5 до +15 ед. Н., что со­ответствует плотности жидкости. Более высокая плотность псевдокист указывает на нагноение или наличие крови в полости. Псевдокисты ПЖ обычно бывают одиночными, реже встречаются две псевдокисты или более. При больших псевдокистах может отмечаться резкая дефор­мация контуров ПЖ. Сложности в выявлении и дифференциальной ди­агностике псевдокист могут возникать при небольших кистах диамет­ром менее 1,5 см. В таких случаях целесообразно использовать методи­ку контрастного усиления изображения — внутривенное введение 40-100 мл верографина. При этом псевдокиста ПЖ, в отличие от паренхи­мы и опухолевых тканей, не контрастируется, поскольку ее плотность остается прежней. Этот прием позволяет четко визуализировать псевдо­кисты диаметром до 5 мм.

Таблица 1