ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА 5 страница

Кожа закрывается узловыми шелковыми (0000) швами, которые на­кладываются с помощью прямых игл, и здесь применяются те же при­нципы, что и при любом другом использовании прямых игл. Таким образом, когда игла вводится на одну сторону, она входит перпендику­лярно. Если края кожи приподняты пинцетом, можно направлять шляп­ную иглу параллельно поверхности тела, пока она под правильными углами не будет входить в край кожи, при этом не приходится направ­лять ее кончик то вниз, то вверх. (Рис.32) Противоположный край раны держат аналогичным образом с помощью хирургического пинцета. Руч­ка пинцета помогает придерживать противоположный край кожи, что­бы игла выходила тоже параллельно поверхности тела, но перпендику­лярно коже (Рис.33). Сближение получается лучше и закрытие быстрее, если все иглы ставить до того, как швы завязаны. Каждая игла, когда она поставлена, держит кожу в правильном положении для следующей иглы. Швы протягиваются насквозь и привязываются к ближней стороне раз­реза. Хирург с помощью хирургического пинцета толкает вниз и вперед основание иглы , поднимая ее острие, которое ассистент захватывает кровоостанавливающим зажимом и протягивает насквозь. (Рис. 34). Концы шва хватают одной рукой и ровно обрезают примерно в 2 см от узла.(Рис. 35) Кожу можно также закрывать узловыми подкожными швами из тонкого кетгута или шелка 0000. При этом методе шов должен располагаться в самых глубоких слоях собственно кожи, и хирург, делая шов, должен следить, чтобы игла действительно проходила от срезанно­

го края обратно в ткани не менее, чем на несколько миллиметров.(Рис.Зб) Затем делают маленькие стежки поочередно на каждой стороне края кожи в самых глубоких слоях кожи (Рис. 37 и 38) Коща такой шов туго стянут, он дает отличное сближение и минимальный шрам. (Рис. 39,40 и 41). Можно предпочитать непрерывный шов из тонкого кетгута или рассасывающегося синтетического материала 0000 на маленькой, ис­кривленной режущей игле. Некоторые предпочитают закрьгеать рану с помощью ряда металлических скобок. Края кожи можно дополнитель­но поддержать наложением множественных клеющихся полосок, подо-бнь1х бумаге.

В целом на швы подкожного типа уходит больше времени, чем на другие методы, но этот тип может оказаться более подходящим для коротких разрезов на видном участке тела, где по косметическим сооб­ражениям хотелось бы иметь незаметный шрам. Кроме того, эти раны обычно обеспечивают пациенту большее удобство, а также позволяют избежать у некоторых пациентов ненужной озабоченности по поводу ожидаемых ими неприятных ощущений во время снятия кожных швов. Независимо от того, как закрыта кожа, поперечные штрихи, сделанные, когда размечался начальный разрез, следует точно сблизить, чтобы по­лучился ровный, симметричный шрам. (Рис. 40 и 41)

Когда предполагается, что края кожи будут больше натянуты, или когда на толстой плотной коже желательно получить тонкий линейный шрам, можно использовать вертикальный матрацный шов. Первая часть шва делается с помощью больших стежков в обоих краях кожи, после того, как они соответствующим образом вывернуты зубчатыми щипцами (Рис. 42 и 43) Завершающая половина матрацного шва вьшолняется введением иглы только через поверхностную кромку кориума у краев кожи (Рис.44, 45 и 46) Более глубокая часть шва делается сначала, и это не позволяет игле, загрязненной поверхностными краями кожи, перено­сить инфекцию в более глубокие слои подкожной ткани. Этот тип шва обеспечивает герметизированную рану и хорошо сближенные края кожи, независимо от активности пациента. Некоторые предпочитают малень­кие скобки, которые легко накладываются ручным стаплером, когда вывернутые края кожи сближены с помощью пинцета с маленькими зубцами.

ГЛАВА 8. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ

ГЛАВА 9. ГАСТРОСТОМИЯ

ПОКАЗАНИЯ. Гастростомия обычно применяется как временная опе­рация, позволяющая избежать неприятных ощущений от длительного носоже-лудочного отсоса после таких серьезных абдоминальных опера­ций, как ваготомия и субтоттальная резекция желудка, колэктомия и т.д. Эту процедуру следует рассматривать после абдоминальной операции у тяжелых или пожилых больных, имеющим затруднения с легкими, или когда предполагаются послеоперационные трудности с питанием.

Гастростомия рассматривается при непроходимости пищевода, но чаще всего она применяется как паллиативная процедура при неоперабель-ных поражениях пищевода или в качестве предварительного шага в лечении непроходимости. Гастростомия постоянного типа может рас­сматриваться для целей кормления при почти полной непроходимости пищевода из-за неоперабельной злокачественной опухоли. Тип гастрос-томии зависит от того, будет ли отверстие временным или постоянным.

В качестве временной гастростомии часто используется и с легкостью выполняется процедура Витцеля или Стамма. Постоянный тип гастро­стомии, такой как тип Джейнуэя и его варианты, лучше подходит паци­ентам, для которых важно в течение длительного времени иметь отвер­стие, ведущее в желудок. При таких обстоятельствах слизистую оболоч­ку желудка следует прикрепить к коже, чтобы обеспечить длительную проходимость отверстия. Кроме того, конструкция направленной в сли­зистую трубки с регулятором в виде клапана со стороны желудка пред­отвращает регургитацию раздражающего содержимого желудка.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Если пациент обезвожен, его жидкостной баланс доводится до удовлетворительного уровня с по­мощью внутривенного введения 5% декстрозы в физиологическом рас­творе. Поскольку такие пациенты могут быть недостаточно упитанны­ми, часто бывает целесообразно назначать парентерально белок и вита­мины. Переливания цельной крови можно давать, если есть признаки вторичной анемии или существенной потери веса. Может быть показано внутривенное усиленное питание.

Для временной гастростомии не требуется никакой особой подготов­ки, поскольку это обычно выполняется в качестве второстепенной части основной хирургической операции.

АНЕСТЕЗИЯ. Поскольку некоторые пациенты, требующие постоян­ную гастростомию, страдают одновременно и малокровием и общим истощением, то обычно рекомендуется местная инфильтрационная или регионарная анестезия. Не существует особых показаний при анестезии для временной гастростомии, поскольку это обычно является малой технической операцией, которая предшествует закрытию раны большой операции.

ПОЛОЖЕНИЕ. Пациент лежит в удобном положении на спине, нога ниже головы, чтобы сжатый желудок мог свисать ниже края ребер.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа готовится как обычно.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Высоко, в области середины левой прямой мышцы делается небольшой разрез, и мышца разделяется так, чтобы как можно меньше повредить ее иннервацию, если Гастростомия является единственной запланированной хирургической операцией (Рис.1). Это высокое положение показано потому, что желудок из-за длительного голодания, возможно перенесенного пациентом, может быть сжатым и высоко расположенным. Обычная временная трубочная Гастростомия выводится через проколотую рану на некотором расстоянии от первич­ного разреза и в стороне от края ребер. Место проколотой раны должно точно соответствовать той области брюшной стенки, куда без натяже­ния можно прикрепить лежащий ниже желудок (Рис.1).