ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА 3 страница

Пациенты, перенесшие операции в области носа и рта, должны нахо­диться на боку, а лицо должно быть в таком положении, чтобы они не могли вдохнуть слизь, кровь или рвотные массы. Следует избегать боль­ших сдвигов в положении после длительных операций, пока к пациенту не вернется сознание; опыт показал, что такие изменения плохо пере­носятся. В некоторых случаях пациент переносится с операционного стола непосредственно в свою постоянную кровать, в которой его мож­но вернуть в его палату. Многие пациенты, перенесшие операции на брюшной полости, после того, как к ним вернется сознание, будут чув­ствовать себя удобнее, если их голова будет слегка приподнята, а бедра и колени слегка согнуты. Обычную больничную кровать можно подни­мать под коленями, чтобы получить желаемый сгиб. Если это сделано, то пятки тоже следует поднять, по крайней мере на такую же высоту, что и колени, чтобы не возникало гемостаза в икрах ног. Пациентов, перенесших спинномозговую анестезию, обычно держат на кровати в плоском положении в течении 4—6 часов, чтобы свести к минимуму посленаркозную головную боль и ортостатическую гипотензию.

Послеоперационная боль регулируется осмотрительным применением наркотиков. Назначать слишком много морфина — большая ошибка.

Это снизит и скорость и амплитуду дыхательных движений и таким образом будет способствовать легочному ателектазу. Противорвотные лекарства сводят к минимуму послеоперационную тошноту и усиливают действие снимающих боль наркотиков. Некоторые новейшие антигиста-минные средства тоже эффективно успокаивают, не подавляя при этом дыхания. С другой стороны, пациентам нужно сказать, чтобы они сооб­щали о своей боли сестрам и просили снимающие боль средства. В противном случае многие больныестоики, непривычные к больничным порядкам, предпочтут тихо и неподвижно лежать, чтобы не беспокоить занятой персонал. Такая добровольная скованность может привести к ателектазу точно так же, как и сон от морфия.

Хотя послеоперационный уход — вопрос весьма индивидуальный, некоторые группы пациентов имеют много общего. Тому пример — самые пожилые и самые молодые. Для грудных младенцев и детей свой­ственна быстрота реакций, они легче и быстрее выходят из равновесия при ограничении приема пищи и воды; они более восприимчивы к кон-тагиозным заболеваниям, которыми можно заразиться во время длитель­ного пребывания в больнице. И напротив, процесс заживления у них проходит быстрее, как и восстановление нормального здоровья. Крити­ческим вопросом является точность восстановления у них жидкости, поскольку у них потребности больше, а их маленькие тела содержат очень малый резерв. Младенцам ежедневно требуется 100-120 мл воды на каждый килограмм веса тела; при обезвоживании можно разрешить прием вдвое большего количества.

Был проведен расчет потребностей младенцев и детей в жидкости на основании площади поверхности тела. Для быстрого определения пло­щади поверхности в зависимости от возраста, роста и веса имеются маленькие карманные таблицы. По этой системе ежедневно на каждый квадратный метр предусмотрено от 1200 до 1500 жидкости. Паренте­ральные жидкости должны содержать основные ионы от всех частей тела (натрий, хлор, калий, кальций) но не в высокой или «нормальной» концентрации. Теперь имеются растворы, содержащие электролиты примерно в половине изотонической концентрации и сбалансированные для всех ионов. Лучше избегать растворов, содержащих только декстро­зу в воде. Коллоиды, такие как кровь, плазма или альбумин, показаны для сильно истощенных маленьких детей и когда случаются острые потери, точно также, как и для взрослых. Можно ежедневно давать 10-20 мл на килограмм веса тела.

Нужно внимательно следить за весом тела. Очень маленьких детей нужно взвешивать через каждые восемь часов, и с той же частотой пересматривать назначения жидкостной терапии для них. Грудные мла­денцы и дети очень плохо переносят гипергидратацию. Поскольку не­счастные случаи могут произойти где угодно, то сосуд для внутривенно­го вливания, который подвешен над ребенком, никогда не должен со­держать больше воды, чем ребенок мог бы без опасности для себя при­нять, если бы вся она была введена за один раз. Это составляет пример­но 20 мл на килограмм веса тела.

Аналогичным образом, престарелые пациенты тоже требуют особого внимания. Процесс старения оставляет свои следы на сердце, почках, печени, легких, психике. Реакция на болезнь может быть более медлен­ной и менее сильной, толерантность к лекарствам обычно уменьшается;

а серьезное истощение резервов организма может потребовать лабора­торных анализов для его определения. У пожилых сознание боли может быть сильно уменьшено или скрыто (бессимптомно). Один симптом может оказаться единственной уликой, указывающей на серьезное ос­ложнение. Поэтому часто рекомендуется внимательно слушать то, как престарелый пациент сам оценивает ход своей болезни, учитывать его идиосинкразии и в соответствии с этим изменять послеоперационный режим. Престарелый пациент лучше, чем его врач, знает, как жить с возрастными немощами. Для него обычные меры послеоперационного ухода могут стать роковыми. Торакотомию и желудочные трубки нужно удалять как можно скорее. Нужно свести к минимуму лишающий под­вижности дренаж, длительные внутривенные вливания и повязки. Реко­мендуется как можно раньше вставать после операции. Так как продол­жительность жизни растет, старики составляют все большую часть на­селения, и эти люди ожидают от хирурга, что он разумно отнесется к их особым потребностям.

Пока послеоперационному больному требуются парентеральные жид­кости, очень важное значение для научного регулирования воды и элек­тролитов имеет точный учет входа и выхода. Сразу же после операции объем крови пациента должен вернуться к нормальному с помощью дополнительных переливаний, если это необходимо. Затем каждому пациенту индивидуально следует предписывать количество и тип жид­кости, которую ему будут давать каждый день. Прием должен быть ра­вен выходу для каждого из следующих важных элементов: воды, натрия, хлора,и калия. Существует два основных источника потери, требующей

возмещения у каждого пациента, получающего внутривенные жидкости:

(1) испарение с кожи и легких, жар меняет его в умеренных пределах, но в среднем в чистом виде оно составляет около 800 мл в день у взрослого; 2) выделение мочи, которое должно составлять 1000 — 1500 мл ежедневно (в нормальном стуле потеря воды и электролитов незна­чительна). Около 2000 мл воды в сутки удовлетворяют нормальные фи­зиологические потребности. Назначать слишком много соли в форме нормального физиологического раствора сразу же после операции — весьма распространенныя ошибка. Нормальные потери с лихвой удов­летворяются тем количеством в 5,4 г, которое имеется в 500 мл нор­мального физраствора или сбалансированного раствора электролита, таком как раствор Рингера. Многие пациенты хорошо обходятся и мень­шим количеством, если нет патологической потери жидкости из-за от­соса или дренажа. Остальную часть нормального парентерального при­ема должна составлять глюкоза в воде, согласно требованиям пациента в отношении питания.

К физиологическому выходу необходимо добавить, в целях возмеще­ния, любую иную потерю жидкостей организма, которая может возни­кнуть в результате болезни. В любой из этих потерь соответствующее возмещение зависит от точного учета входа-выхода. Если из-за потоот­деления или фистул большие количества жидкости оказываются на повязках или простынях, то их можно собрать и взвесить. Эти жидкости следует возмещать объем на объем. Все эти потери богаты электролит­ным содержимым, и их возмещение требует больших количеств физи­ологического раствора и электролитов, в отличие от очень малых коли­честв, требуемых для нормального физиологического возмещения. Вы­бор соответствующих внутривенных растворов можно осуществить зная среднее электролитное содержание в источнике потери. Когда замеща­ются большие объемы, правильность лечения следует проверять ежед­невным взвешиванием и частым измерением концентраций сывороточ­ного электролита. Когда ежедневно требуется 3-6 или более литров внутривенных жидкостей, становится очень важным точный выбор элек­тролитов в этой жидкости. Сутки следует разбить на интервалы по 8 или 12 часов, и в начале каждого интервала давать новые назначения объема жидкости и электролитной смеси. Эти новые оценки строятся на мно­гократных и уточняемых измерениях веса тела, данных о входе-выходе, сывороточных электролитов, гематокрита, и электролитного состава аномальных потерь жидкости и мочи. Старый принцип разделения про­блемы на более мелкие части помогает справиться с ней.

Назначение калия требует особого внимания. Хотя это и внутрикле­точный ион, его концентрация в плазме не должна превышать 6 mEq на литр во время любого вливания, иначе может возникнуть серьезная сер­дечная аритмия. Обычно, коща хорошо работают почки, любой избыток калия быстро выделяется, и опасные уровни плазмы никогда не дости­гаются. Следует добавлять небольшие количества калия во внутривен­ные вливания лишь после того, как установлен хороший послеопераци­онный отток мочи. Существуют огромные внутриклеточные резервы этого иона, поэтому нет необходимости торопиться давать его. С другой сто­роны, патологические потери жидкости из основного кишечного пото­ка — желудка или кишечника — богаты калием. Через несколько дней таких потерь может произойти истощение, достаточное для того, чтобы вызвать паралитическую непроходимость кишечника, уремию и прочие нарушения. Поэтому лучше давать калий обильно, если выход мочи явно адекватен, и контролировать его уровень анализами плазменного элек­тролита или высотой волны Т в электрокардиограмме в чрезвычайных ситуациях.

Хирург должен интересоваться подробностями диеты пациента после операции. Следует избегать длительного голодания. В первый день диета может быть ограничена подсушенным хлебом и прозрачными жидкостя­ми, например чаем. Фруктовые соки могут увеличить вздутие живота, и их лучше отложить до третьего для после операции. При нормально проходящем выздоровлении на второй или третий день после операции нередко можно начинать диету из 2500 калорий с 100 гм белка. После возобновления диеты взвешивание следует продолжать дважды в неде­лю. это отражает тенденцию питания и может стимулировать более ра­циональное кормление или поиски скрытого отека, если прибавка веса происходит слишком быстро.

Нельзя установить четкого правила, когда можно разрешать пациенту вставать с постели. В настоящее время тенденция такова, чтобы пациент вставал как можно раньше, и большинству пациентов можно разрешить вставать в первый же день после операции. Более длительный период пребывания в покое может иметь существенное значение для тех паци­ентов, которые недавно пережили шок, страдают от тяжелой инфекции, сердечной недостаточности, общего истощения, тяжелой анемии или

тромбофлебита. Принцип раннего вставания с постели несомненно ус­коряет период выздоровления, увеличивает аппетит и переносимость к еде, и по всей вероятности сокращает частоту и тяжесть респираторных осложнений.

Хирург должен проводить различие между вставанием с постели и сидением в кресле; сидение в кресле фактически может благоприятство-ва глубокому венозному тромбозу. Каждый хирург должен установить метод как помочь пациентам встать с постели и обучить этим принци­пам персонал, отвечающий за уход у постели больного. Вечером после операции пациенту советуют сесть на край постели, подвигать ногами и покашлять. Его поощряют к тому, чтобы он часто менял свое положе­ние в кровати и двигал ногами. На следующий день его поворачивают на бок (вниз той стороной, ще рана) с согнутыми бедрами и коленями. Таким образом колени оказываются на краю постели, и затем ассистент помогает ему подняться в сидячее положение в то время, как его ноли свешиваются через край постели. Затем он качает и двигает ногами, становится прямо, глубоко дышит и несколько раз кашляет. После этого он делает восемь-десять шагов и садится на десять минут в кресло. После этого он возвращается в постель, повторяя все вышесказанное в обрат­ном порядке. После того, как он уже встал, его поощряют к тому, чтобы он вставал дважды в день, а позднее — чтобы он вставал и ходил столь­ко, сколько позволяет его состояние.

Полезно ежедневно определять жизненную емкость легких и измерять окружность икр. Резкие изменения в жизненной емкости легких могут указывать на приближение осложнений легочного характера или в об­ласти грудной стенки или диафрагмы. Аналогичным образом дисбаланс электролита, вздутие живота или слабость могут сократить жизненную емкость легких. Частое глубокое дыхание и откашливание в послеопе­рационный период помогает очищать бронхиальное дерево от накопле­ния жидкости, в то время как ультразвуковые или распьшенные аэрозо­ли могут потребоваться для того, чтобы размягчить высохшие выделе­ния. Увеличение окружности икры может быть связано с отеком глубо­кого венозного тромбоза, который иначе никак не проявлялся. Измере­ние икр должно идти параллельно с ежедневной пальпацией икр и ка­налов приводящей мышцы на хрупкость. Возникновение флебита имеет явную связь с замедлением венозного оттока от нижних конечностей во время операции и неподвижностью после операции. Венозный застой можно сократить с помощью эластичных чулок или бинтования икр эластичным бинтом, это может быть очень действенной профилактичес­кой мерой.

Если возник глубокий венозный тромбоз, следует немедленно назна­чить лечение антикоагулянтом, чтобы избежать таким образом эмболии легких, приводящей к инвалидности или фатальному исходу. Тромбоз нужно всегда учитывать как возможное осложнение, он обычно чаще встречается у пожилых и страдающих ожирением людей, при инфектив-ных состояниях и злокачественном заболевании. Раннее вставание с постели не предохраняет от этого опасного осложнения.

Расхождение краев ран брюшной стенки к счастью случается не час­то. Это чаще бывает у пациентов, перенесших обширную операцию карциномы или у больных с обтурационной желтухой. Этому могут способствовать такие факторы, как недостаточность витамина С, гипоп-ротеинемия, рвота, вздутие живота, инфекция раны или потребность в излишнем откашливаний, если предоперационный трахеобронхиальный туалет был проделан недостаточно хорошо. До седьмого дня расхожде­ние признается редко, а после семнадцатого и восемнадцатого дня — исключительно редко. Для расхождения характерно внезапное выделе­ние из раны большого количества оранжевой серозной жидкости. Ис­следование может выявить эвисцерацию с выступающей петлей кишеч­ника или просто плохое заживление стенок раны. Правильное лечение состоит во вправлении внутренних органов в операционной в стериль­ных условиях и закрытии раны сквозными узловыми инертными швами (как описано в главе 7)

Хирург должен принять на себя ответственность за все неблагоприят­ные события, которые случаются в послеоперационный период. Такое отношение необходимо для достижения успеха. Слишком часто хирурги удовлетворяются тем, что объясняют осложнение внешними влияниями. Хотя хирург может чувствовать себя невиновным, если случится цереб­ральный тромбоз или коронарная окклюзия, нельзя отрицать, что такого осложнения не было, пока не была выполнена операция. Хирург будет больше заботиться о пациенте и предотвратит все осложнения, которых можно избежать, лишь тогда, когда признает, что все последствия опе­рации, хорошие и плохие, являются непосредственными результатами предоперационной подготовки, выполнения процедуры операции или послеоперационного ухода.

ГЛАВА 1. АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Желудок имеет очень обильное анастомотическое кровоснабжение. Наибольшее количество крови поступает из чревного ствола (1) через левую желудочную артерию (2). Кровоснабжение самой верхней части, включая нижний пищевод, осуществляется из ветви левой нижней диаф-рагмальнои артерии (3). Левая желудочная артерия разделяется там, где она достигает малой кривизны, как раз под соединением пищевода и желудка. Одна ветвь спускается вперед, а другая назад вдоль малой кри­визны. Между этими друмя сосудами существует оголенная область стенки желудка, шириной примерно 1-2 см, которая не покрыта брюшиной. Выполняя общую резекцию желудка, необходимо перевязывать левую желудочную артерию около ее исходной точки над верхней поверхностью поджелудочной железы. Это также касается случаев, когда необходимо удалить 70% желудка или более. Лигирование артерии в этой области обычно осуществляется при резекции желудка из-за злокачественной опухоли с тем, чтобы можно было полностью удалить все лимфатичес­кие узлы наверху малой кривизны.

Меньшее количество крови поступает в верхнюю часть желудка из коротких желудочных сосудов (4) в желудочно-селезеночной связке. Несколько небольших артерий, выходящих из ветвей селезеночной ар­терии, идут вверх к задней стенке дна. Этих сосудов достаточно для обеспечения жизнеспособности малого желудочка после лигирования левой желудочной артерии, а также левой нижней диафрагмальной ар­терии. Мобилизация селезенки, после разделения селезеночно-почечной и желудочно-диафрагмальной связок, поддерживает кровоснабжение дна и одновременно позволяет осуществить экстенсивную мобилизацию.

Кровоснабжение оставшегося малого желудочка может оказаться в опасности, если возникнет необходимость в удалении селезенки. Тело желудка можно мобилизовать вправо, а его кровоснабжение может под­держиваться с помощью разделения утолщенной части связки селезенки и толстой кишки вплоть до области левой артерии желудка и большого сальника (5). Дальнейшая мобилизация следует, если селезеночный из­гиб ободочной кишки, так же как и поперечная ободочная кишка, ос­вобожден от большого сальника. Большая кривизна обычно разделяется в точке между ветвями, идущими от сосудов желудка и большого саль­ника (5,6) непосредственно в стенку желудка. Кровоснабжение в об­ласть привратника и малой кривизны осуществляется из правой желу­дочной артерии (7), которая является ветвью печеночной артерии (8). Правая желудочная артерия настолько мала, что ее можно лишь с тру­дом распознать, когда она лигирована с окружающими тканями в этой области.

Одним из более крупных сосудов, требующих лигирования при резек­ции желудка, является правая артерия желудка и большого сальника (6), которая из-под привратника идет налево. Она параллельна большой кри­визне. Кровоснабжение большой кривизны осуществляется также из се­лезеночной артерии (9) посредством левой артерии желудка и большого сальника (5).

Чтобы контролировать основное кровоснабжение поджелудочной железы, требуется лигировать относительно небольшое число ключевых артерий. Когда предстоит удалить двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы, необходимо лигировать правую желудочную артерию (7) и гастродуоденальную артерию (10) над верхней повер­хностью двенадцатиперстной кишки. Всегда следует учитывать возмож­ность повреждения сосудов средней толстой кишки (11), которые под­

нимаются от верхней брьгжеечной артерии и идут над головкой подже­лудочной железы. Этот сосуд может прилегать к задней стенке желудоч­ной полости и может идти над второй частью двенадцатиперстной киш­ки, особенно если правый изгиб ободочной кишки закреплен высоко в правом верхнем квадранте. Передняя и задняя ветви нижней панкреати-кодуоденальной артерии (12) лигируются близко к точкам их вькода из верхней брыжеечной артерии (13). Дополнительные ветви, идущие не­посредственно к третьей части двенадцатиперстной кишки и верхней тощей кишке, также требуют лигирования.

Тело и хвост поджелудочной железы можно расширенно мобилизо­вать с селезенкой. Селезеночную артерию, расположенную под брюши­ной над верхней поверхностью поджелудочной железы, следует лигиро­вать около ее начальной точки (9). Задняя поджелудочная артерия (14) выходит из селезеночной артерии около ее исходной точки и направля­ется непосредственно в тело поджелудочной железы. После удаления селезенки нижнюю поверхность тела и хвоста поджелудочной железы можно легко мобилизовать без разделения больших артерий. Когда раз­деляется тело поджелудочной железы, то требуется лигирование несколь­ких артерий, в том числе нижней (поперечной) поджелудочной артерии (15), выходящей из селезеночной артерии, и большой поджелудочной артерии (16).

Кровоснабжение селезенки осуществляется в основном из селезеноч­ной артерии, выходящей из чревного ствола. После лигирования селезе­ночной артерии имеется обильное анастомотическое кровоснабжение через короткие желудочные сосуды (4), а также левую артерию желудка и большого сальника (5). Селезеночная артерия обычно бывает змеевид­ной, так как она извивается вдоль верхней поверхности поджелудочной железы, как раз под брюшиной. После разделения желудочно-селезе-ночных сосудов рекомендуется перевязать селезеночную артерию на некотором расстоянии от ворот селезенки. Не следует травмировать желудочную стенку во время разделения коротких желудочных сосудов наверху в области дна. Небольшие кровеносные сосуды, входящие в хвост поджелудочной железы, требуют отдельного лигирования, особен­но при наличии большой селезенки и сопутствующего уплотнения в области хвоста поджелудочной железы.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через пузырную артерию (17), которая обычно идет от правой печеночной артерии (18). В треугольной зоне, ограниченной пузырным протоком, соединенным с общим печеночным протоком, и пузырной артерией, треугольнике Кало, существует больше анатомических вариаций, чем в любом другом месте. Наиболее распространенные вариации в этой зоне, которая не больше 50-центовой монетки, связаны с началом пузырной артерии. Чаще всего она выходит из правой печеночной артерии (18) после того, как этот сосуд прошел под общим печеночным протоком. Пузырная артерия может выходить из правой печеночной артерии более проксимально и распо­лагаться перед общим печеночным протоком. К числу других распрос­траненных вариаций относятся такие, когда пузырная артерия начинает­ся из левой печеночной артерии (19), общей печеночной артерии (8) или гастродуоденальной артерии (10); кроме того, эти пузырные арте­рии могут иметь необычные взаимосвязи с системой желчных протоков. Вариации в гепатодуоденальной связке столь многочисленны, что в этой области ничего не следует лигировать или рассекать, пока не проведена точная идентификация.

ГЛАВА 1. АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ГЛАВА 2. ВЕНОЗНОЕ И ЛИМФАТИЧЕСКОЕ СНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Венозное кровоснабжение верхнего отдела брюшной полости анало­гично артериальному кровоснабжению. Воротная вена (1) — это боль­шой сосуд с уникальной функцией, он получает венозную кровь от всех внутрибрюшинньк органов за исключением печени. Воротная вена об­разуется за головкой поджелудочной железы посредством объединения верхней брыжеечной (2) и селезеночной (3) вен. Она поднимается по­зади желудочно-печеночной связки и входит в печень у ворот печени. Она лежит в плоскости позади и между печеночной артерией слева и общим желчным протоком справа. Эта вена имеет хирургическое значе­ние в случаях портальной гипертензии. Когда выполняется портакаваль-ньгй анастомоз, обнажение достигается посредством экстенсивного при­ема Кохера. Несколько небольших вен с задней стороны поджелудоч­ной железы входят в верхнюю брыжеечную вену около точки, где начи­нается воротная вена. Во время мобилизации этой вены следует действо­вать с осторожностью, чтобы не порвать эти структуры. Если случится кровотечение, его будет трудно контролировать.

Левая (коронарная) вена (5) возвращает кровь из нижнего эзофагеаль-ного сегмента и малой кривизны желудка. Она идет параллельно левой желудочной артерии и затем направляется ретроперитонеально вниз и медиально, чтобы войти в воротную вену позади поджелудочной желе­зы. Она свободно анастомозирует с правой желудочной веной (6), и оба сосуда дренируют в воротную вену, создавая завершенный венозный круг. Это имеет значение при портальной гипертензии, когда ветви коронар­ной вены, наряду с короткими желудочными венами (7), образуют вари-козы в дне желудка и нижнем пищевод.

Другим крупным венозным каналом в этой области является селезе­ночная вена (3), которая расположена глубоко и параллельна селезеноч­ной артерии наряду с верхней стороной поджелудочной железы. Селе­зеночная вена тоже получает венозный дренаж из большой кривизны желудка и поджелудочной железы, а также из толстой кишки, через нижнюю брыжейную вену (8). Когда вьшолняется селезеночно-почеч-ньий анастомоз, необходимо тщательное отслаивание этой вены от под­желудочной железы с лигированием многочисленных малых сосудов. По мере отслаивания селезеночная вена непосредственно близко подхо­дит к левой почечной вене, где можно осуществить анастомоз. Точка анастомоза проксимальна входу нижней брыжеечной вены.

Венозная конфигурация на стенке желудка относительно постоянна. Выполняя консервативную резекцию половины желудка, можно исполь­зовать венозные ориентиры для нахождения проксимальной линии ре­зекции. На малой кривизне желудка в качестве точки для рассечения используется третья ветвь (5 а) коронарной вены книзу от эзофагокарди-ального соединения. На большой кривизне желудка ориентиром служит место, где левая вена желудка и большого сальника (9) наиболее близко

подходит к стенке желудка (9а). Рассечение вьшолняется между этими двумя ориентирами (5а, 9а).

Передняя и задняя панкреатикодуоденальные вены (10) образуют рас­ширенную венозную сеть около головки поджелудочной железы. Они опорожняются в верхнюю брыжеечную или печеночную воротную вену. Передняя поверхность головки поджелудочной железы относительно сво­бодна от васкулярных структур, и здесь без труда можно выполнять тупое отделение. Однако, здесь имеется небольшая анастомотическая вена (11) между правой веной желудка и толстого сальника (12) и веной средней толстой кишки (13). Эта вена, если ее не заметить, может дать опасное кровотечение при мобилизации большой кривизны желудка, а также печеночного изгиба ободочной кишки.

При выполнении приема Кохера не попадаются никакие сосуды, если только этот прием не осуществляется внизу вдоль третьей части двенад­цатиперстной кишки. В этой точке сосуды средней толстой кишки (13) пересекают верхнюю сторону двенадцатиперстной кишки и входят в поперечную брыжейку ободочной кишки. Если вьшолнячть экстенсив­ный прием Кохера недостаточно осторожно, то можно травмировать эту вену.

Лимфатический дренаж органов верхнего отдела брюшной полости экстенсивен. Лимфатические узды находятся по ходу всех крупных ве-нозныхструктур. Для удобства определения имеется четыре большие зоны объединений лимфатических узлов. Верхние желудочные лимфатичес­кие узлы (А) находятся около чревного ствола и принимают лимфати­ческие каналы от нижнего пищеводного сегмента и верхней части ма­лой кривизны желудка, а также из поджелудочной железы. Надпилори-ческие лимфатические узлы (В) около воротной вены дренируют ос­тальную часть малой кривизны и верхнюю сторону поджелудочной железы. Нижняя желудочная подпилорическая группа (С) , которая находится перед головкой поджелудочной железы, принимает дренаж лимфы из большой кривизны желудка, головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Последнюю большую группу составляют панкреатиколиенальные узлы (D), которые находятся у ворот селезенки и дренируют хвост поджелудочной железы, дно желудка и селезенку. Между всеми этими группами лимфатических узлов существуют экстен­сивные соединения. Большое лимфатическое депо, цистерна лимфы, находится в ретробрюшинной области. Она сообщается с общей веноз­ной системой посредством грудного протока, идущего в левую подклю­чичную вену. Это дает анатомическое объяснение вовлечения узла Вир-хова в злокачественные заболевания, относящимся к органам верхнего отдела брюшной полости.

ГЛАВА 2. ВЕНОЗНОЕ И ЛИМФАТИЧЕСКОЕ СНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

7. Короткие желудочные вены

8. Нижняя брыжеечная вена

9. Левая вена желудка и большого сальника

ГЛАВА 3. АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Из-за того, что эмбриологически толстая кишка развивается и из сред­ней, и из задней кишок, она имеет два основных источника кровоснаб­жения: верхнюю брыжеечную (1) и нижнюю брыжеечную (2) артерии. Верхняя брыжеечная артерия снабжает кровью правую толстую кишку, аппендикс и тонкую кишку. Артерия средней толстой кишки (3) — наиболее выступающая ветвь верхней брыжеечной артерии. Артерия средней толстой кишки разветвляется на правый и левый отдел. Правый отдел анастомозирует с артерией правой толстой кишки (4) и илеоко-литной артерией (5). Левая ветвь сообщается с маргинальной артерией Драммонда (6). При выполнении правой колэктомии в связи со злока­чественной опухолью артерии средней и правой толстой кишки и иле-околитная артерия лигируются около своего начала. Илеоколитная ар­терия достигает брыжейки аппендикса из-под конечной части подвздош­ной кишки. После лигирования аппендиксной артерии (7) при наличии короткой брыжейки следует избегать перегиба или обструкции конеч­ной части подвздошной кишки.