ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА 1 страница

Асептика, гемостаз и осторожное обращение с тканью — вот основы искусства хирурга. Тем не менее в последние десятилетия стало заметно, что поиску новых операции стали придавать большее значение, чем приобретению технических навыков. Несомненно, что такой сдвиг стал результатом необычайно возросшего применения хирургических мето­дов к новым областям. В историческом плане такая точка зрения при­водила к беспрестанному поиску новых операций, когда результаты были неудовлетворительными, хотя причиной неудач была скорее неправиль­ная техника, чем сама операция. Теперь, когда исследованы все области | ела, пора обратить особое внимание на важную взаимосвязь между ис­кусством хирургии и успехом в хирургическом лечении. Растущее при-мание этой взаимосвязи должно вновь выдвинуть на первый план зна­чение отточенной техники.

Описанная в этой книге техника проистекает из школы хирургии, вдохновителем которой явился Уильям Стюарт Холстед. Эта школа, которую справедливо характеризовали как «школа безопасности в хи­рургии», возникла до того, как хирурги в целом стали признавать огром­ное преимущество анестезии. До Холстеда быстрота проведения опера­ций не только считалась необходимым условием безопасности пациен­та, но и превозносилась как признак умения хирурга. Несмотря на то, что анестезия предоставила возможность для развития филигранной хи­рургической техники, обеспечивающей минимальное травмирование пациента, видные хирурги продолжали ставить на первое место быстрые методики, не учитывающие самочувствие пациента. Холстед первый продемонстрировал, что при тщательном гемостазе и осторожном обра­щении с тканями, операция, продолжающаяся даже четыре или пять часов, оставляет пациента в лучшем состоянии, чем аналогичная опера­ция, проведенная за 30 минут при той потере крови и травмирован™ тканей, которые сопутствуют такой быстроте. Характерное для Холсте-ла бережное отношение к каждой ткани при самом заботливом уходе — вот урок, который бывает трудно усвоить молодому хирургу. Предопе­рационная подготовка кожи, обкладывание пациента простынями, под­бор инструментов и даже выбор шовного материала не так существен­ны, как способ исполнения деталей операции. Бережное отношение — вот основа выполнения любой хирургической операции.

Молодому хирургу бывает трудно усвоить такую точку зрения, так как обычно его учат анатомии, гистологии и патологии преподаватели, не имеющие хирургического опыта и использующие грубые, мертвые, хи­мически обработанные ткани. Поэтому студент относится к тканям, как к неживому материалу, с которым можно обращаться не слишком бе­режно. Он должен усвоить, что ненужным прикосновением можно при­чинить травму живым клеткам или вызвать их обезвоживание, и что они требуют неукоснительного внимания хирурга. Повторение анатомии, патологии и соответствующих основных предметов весьма существенно в ежедневной подготовке молодого хирурга, прежде чем он примет на себя ответственность по выполнению серьезной хирургической опера­ции на своем ближнем. На молодого хирурга часто производит впечат­ление та быстрота, с которой действует оперирующий хирург, который больше заинтересован в скорейшем окончании своей сегодняшней сме­ны, чем в том, чтобы научить искусству хирургии. В таких условиях не остается времени на то, чтобы рассмотреть технику, обсудить заживле­ние раны, учесть соответствующие аспекты базовых наук, связанные с хирургической операцией , или критически разобрать результаты. Ос­ложнения ран становятся особой проблемой, связанной с методом опе­рации. Если рана заживает, этого достаточно. Небольшое покраснение и припухлость в самих ранах и вокруг них воспринимаются как нечто естественное, а не как повод для критики того, что происходило в опе­рационной три-пять дней назад. Если рана разошлась — это катастрофа, но как часто в этом винят шовный материал или состояние пациента, и как редко хирург задумывается о том, где произошла ошибка в технике операции.

Подробное рассмотрение обычной хирургической операции, аппен-дэктомии, послужит иллюстрацией к тому, что для обеспечения хоро­ших результатов необходима тщательность и забота. Пациенту, во всем остальном здоровому юноше, дают наркоз. Операционный стол должен располагаться там, где наиболее яркое освещение, и быть отрегулирован так, чтобы представлять живот и правую сторону паховой области. Пациента нужно положить так, чтобы место операции слегка выдава­лось вперед. Свет теперь должен быть сфокусирован с учетом положе­ния хирурга и его ассистентов, а также типа и глубины раны. Эти детали должны быть спланированы и определены до дезинфекции кожи.

Всегда присутствующая угроза сепсиса требует от хирурга постоянной бдительности. Молодой хирург должен выработать в себе асептическую сознательность и требовать от самого себя тщательного выполнения

процедуры мытья рук щеткой. Знание бактериальной флоры кожи и правильного метода подготовки своих рук перед тем, как войти в опе­рационную, и неуклонное соблюдение установленного методикой по­рядка обработки рук являются такой же гранью искусства хирургии, как и многие другие грани, обеспечивающие хорошее заживление ран. По­рез, ожог или фолликулит на руке хирурга столь же опасны, как и инфицированная царапина на месте операции.

Предоперационная подготовка кожи касается главным образом меха­нической очистки. Важно, чтобы кожа пациента была обрита непосред­ственно перед операцией, лучше всего в операционной комнате после проведения наркоза. Это избавляет пациента от неудобства, дает релак­сацию места операции и целесообразно в бактериологическим плане. Если это невозможно из-за физического устройства операционной ком­наты, эту предвартельную подготовку кожи следует проделать так, что­бы между бритьем и разрезанием был возможно меньший интервал вре­мени с тем, чтобы предотвратить заражение данного места повторным ростом микрофлоры, или чтобы трещина или ссадина не стали источ­ником инфекции.

Ясно, что совершенно бессмысленно обрабатывать кожу вечером на­кануне операции и направлять пациента в операционную комнату с местом разреза, прикрытым стерильным полотенцем. Однако некоторые хирурга предпочитают проводить предварительную подготовку в отдель­ных операциях на суставах, руках, ногах и стенках брюшной полости. Это включает обработку кожи по нескольку раз в день дезинфицирую­щим средством за два или три дня до операции.

В операционной комнате, после того, как пациент помещен в нужное положение, свет отрегулирован, и достигнут нужный уровень анестезии, начинается окончательная подготовка места операции. Первый ассис­тент обрабатывает руки, надевает стерильные перчатки и завершает механическую очистку места операции тампонами, пропитанными же­лаемым раствором. На верхние и нижние границы операционного поля кладутся стерильные полотенца, чтобы отгородить нестерильные про­стыни. Предполагаемое место разреза обрабатывается в первую очередь, остальная область очищается концентрическими движениями, пока не будет обработан весь открытый участок. Кожа должна выглядеть поро­зовевшей, это говорит о том, что шелушащийся эпителий тщательно удален, и действуют антимикробные препараты. Как и со всеми настой­ками и спиртами, используемыми в подготовке кожи, следует соблюдать меры предосторожности во избежание волдырей, вызванных тем, что раствор образует лужицу сбоку от пациента или в складках кожи. Не­которые хирурги предпочитают закрашивать кожу йодосодержащим раствором или аналогичным препаратом. Некоторые отмечают размеры разреза, процарапывая кожу несколько раз прежде, чем анатомические ориентиры будут покрыты простынями или линии сегментации кожи будут зафиксированы или искажены липким пластиковым покрытием. Эти метки нужны для надлежащего совмещения кожи в момент закры­тия. Сложенные края стерильных полотенец затем прикрепляются за­жимами к коже, оставляя с каждой стороны царапины 1-2 см кожи, чтобы относительно нестерильная поверхность операционного поля не находилась поблизости от разреза. Эти полотенца служат также для ограничения контакта выступающих внутренних органов с раздражаю­щими дезинфицирующими средствами и тем самым предотвращают пов­реждение нежных тканей.

Поверхностные злокачественные образования, как в случае рака гру­ди, губы или шеи, представляют проблему, так как обычная механичес­кая обработка является слишком травмирующей. Злокачественные клетки могут таким образом оказаться вмассированными в кровоток. После пок­рытия мягкой пеной и бритья следует осторожно наложить бактерицид­ный раствор. Аналогичным образом у пациента с ожогами следует про­вести особую подготовку кожи. Помимо чрезвычайной чувствительнос­ти тканей там во много раз больше частиц земли, жира и прочих при­месей. Обильное промывание обожженных мест изотоническими рас­творами имеет большое значение, причем механическая очистка прово­дится нераздражающим моющим средством.

Травмы, как например раздробленная рука или открытый перелом, требуют большой заботы, и необходимо с большой тщательностью про­водить подготовку кожи. Поспешная, не отвечающая требованиям под­готовка такой экстренной операции может иметь катастрофические последствия. Поврежденная область тщательно промывается в течение нескольких минут щеткой с нейлоновой щетиной и моющим средством. Затем вокруг краев раны выбривается широкая область. Очень важно провести обильное орошение после промывки и бритья, а затем разовое наложение антимикробного препарата. Для очистки загрязненной жи-

ром кожи на руках или около травматических ран может оказаться полезным антибактериальное пенящееся очищающее (или дезинфици­рующее) средство.

Плотные шовные материалы, независимо от типа, нежелательны. Обычно следует использовать тонкий шелк, хлопок, синтетику или кет­гут. Каждый хирург предпочитает какой-то определенный шовный ма­териал, и постоянно разрабатываются новые типы таких материалов. Тонкий шелк лучше всего подходит для швов и лигатур, потому что он вызывает минимальную реакцию тканей и предотвращает вторичное кро­вотечение, когда надежно завязаны узлы. Если узел хирурга завязан и затянут.лигатура не соскользнет, когда натяжение шелка освободится. Затем можно завязать квадратный узел для закрепления лигатуры, кото­рая обрезана близко к узлу. Узлы завязывают, натягивая лигатуру паль­цем, расположенным в стороне от узла в такой плоскости, что этот палец, узел и рука образуют прямую линию. Однако, нужна большая практика, чтобы завязать первый узел и дойти до последнего узла, не держа нити туго натянутыми. Эта деталь техники имеет большое значе­ние, так как имея дело с нежной тканью или работая в глубине раны, невозможно накладывать лигатуру под натяжением. Это важно при свя­зывании сосудов, захваченных в кровоостанавливающий зажим, чтобы та часть зажима, которая находится в стороне от сосуда, была представ­лена так, чтобы в соединение попадало как можно меньше ткани. Кро­ме того, зажим следует открепить, как только будет затянут первый узел, причем узел соскальзывает вниз на ткань, не девитализированную ско­бой зажима. Завязанные одной рукой и быстро наброшенные узлы не надежны. Каждый узел имеет жизненно важное значение для успеха операции, когда под угрозой жизнь пациента.

Некоторые хирурги для контролирования более мелких кровоточа­щих сосудов предпочитают не лигатуру, а электрокоагуляцию. Однако и то, и другое приводит к некрозу тканей, причем электрокаустика деви-тализирует более обширную зону ткани по обеим сторонам разреза, чем острый скальпель.

По мере углубления раны обнажение достигается расширением раны. Если операция должна быть продолжительной, то рекомендуется ис­пользовать ранорасширитель с кремальерой, поскольку он обеспечивает постоянное обнажение, не утомляя ассистентов. Кроме того, постоян­ное смещение ретрактора, который держит ассистент, не только мешает хирургу, но и раздражает сенсорные нервы, если анестезия не глубока. Всякий раз, когда устанавливается ранорасширитель с кремальерой, следует с большой осторожностью регулировать сжатие ткани, так как излишнее сжатие может привести к некрозу. Расширение раны не всегда является основной причиной того, что бывает трудно добиться соответ­ствующего обнажения. При плохой видимости следует также учитывать такие факторы, как недостаточная анестезия, неверное расположение пациента, неправильное освещение, неверно подобранное место разре­за, нежелание хирурга пользоваться инструментами, а не руками.

Если действовать с тканями вручную, пальцами, то такая работа ли­шена той легкости, простоты или надежности, которую обеспечивают правильно сконструированные, тонкие инструменты. Инструменты можно простерилизовать, тогда как резиновые перчатки создают опасность того, что их незаметно проколет игла и получится заражение. Кроме того, при использовании инструментов руки находятся вне раны, и таком образом поле работы полностью просматривается, и создается перспек­тива, что служит подспорьем для безопасности.

После осторожной ретракции кожи и подкожной ткани, чтобы не произошло отслаивания (stripping), фасция рассекается по направлению ее собственных волокон. Чтобы затем края раны точно совместились, они не должны быть рваными. Нижележащие мышечные волокна мож­но разделить в продольном направлении ручкой ножа. Кровеносные со­суды разделяются между зажимами и перевязываются. Из-за ломкости мышцы рекомендуется прокол (transfixion) и лигирование осуществлять немедленно. После того, как кровь остановлена, мышца защищается от травмы и заражения влажным марлевьм компрессом. Теперь можно на­ложить ретракторы, чтобы стала видна брюшина.

Хирург с помощью зубчатых щипцов или кровоостанавливающего зажима захватывает и поднимает брюшину. Ассистент перехватывает брюшину у верхушки тампона, в то время как хирург отпускает то, что держит. Такой прием повторяется до тех пор, пока хирург не будет уверен, что в захват щипцов попала только брюшина без внутрибрюш-ной ткани. Между концами щипцов делается небольшой надрез скаль­пелем. Этот надрез расширяется с помощью ножниц, нижний конец которых вводится под брюшину на 1 см, причем прежде чем разрезать брюшину, ее тампонируют над лезвием. Если сальник не спадает с брю­шины, можно положить поверх нее уголок влажного тампона в качестве предохранителя для ножниц. Разрез следует делать только на ту же длину, что и разрез в мышце, поскольку брюшину легко растянуть, а закрытие ее значительно упрощается, если хорошо просматривается все брюшин­

ное отверстие. Когда разрез брюшины полностью проделан, можно на­ложить ретракторы, чтобы оптимально просматривались внутренности брюшной полости. Подкожный жир следует предохранить от возможно­го заражения с помощью стерильных прокладок или пластикового за­щитного покрытия. Если аппендикс или слепая кишка не видны непос­редственно, то рану можно смещать с помощью ретракторов, пока не обнаружатся эти структуры.

Хотя обычно принято отгораживать кишечник от области слепой кишки с помощью нескольких влажных тампонов, мы считаем, что чем меньше материала вводится в брюшнную полость, тем лучше. Даже влажная марля травмирует нежные поверхностные клетки, которые после этого становятся точкой возможного образования спайки с другой об­ластью, а также меньше препятствуют бактериям. Затем нужно вывести аппендикс в разрез и рассмотреть его кровоснабжение. Стратегический удар в хирургии всегда направляется в сторону контроля над кровоснаб­жением. Расположенные в брыжейке кровяные сосуды всегда более эластичны, чем поддерживающая их ткань, и поддаются ретракции, при лигировании таких сосудов лучше прокалывать брыжейку искривлен­ной иглой, стараясь не травмировать сосуды. Сосуд можно с уверен­ностью рассечь между надежно завязанньгми лигатурами, и устраняется опасность, что он при лигировании выскользнет из кровоостанавливаю­щего зажима. Аппендикс удаляется согласно методике, описанной в другой главе, а слепая кишка возвращается в брюшную полость. Пре­жде, чем закрывать разрез, необходимо пересчитать тампоны, иглы и инструменты, чтобы все они были в наличии. Вывернутые края брюши­ны соединяют непрерывным кетгутовым швом или узловым шелковьм швом. Каждый стежок таких швов должен захватывать и брюшину, и поперечную фасцию, обеспечивая таким образом сближение большой области брюшины, усиленное прочным слоем поперечной фасции.

Когда брюшина закрыта, мышцы спадаются естественным образом, если между ними нет широкого зазора. Чтобы сблизить, не прижимая друг к другу, мышцы, между которыми есть зазор, можно наложить несколько свободно завязанных швов. Фасции, расположенные поверх мышц, нужно осторожно соединить узловыми швами, и мышцы естес­твенным образом встанут на свое место. Некоторые хирурга предпочи­тают соединять брюшинную мышцу и фасции однослойными узловыми швами.

Чтобы результат был удовлетворительньм с косметической точки зрения, важно хорошо совместить подкожные ткани, что позволяет рань­ше снять кожные швы и таким образом предотвращает образование широкого шрама. Подкожные швы накладываются изогнутой иглой, причем большие стежки пропускаются через фасцию Скарпа (Scarpa), чтобы разрез приподнялся и края кожи почти сблизились. Швы следует располагать таким образом, чтобы сближение было точным и в продоль­ном, и в поперечном направлении. Аккуратное сшивание подкожного слоя позволяет легко избежать образования на коже складок или зазо­ров в концах разреза.

Края кожи соединяются узловыми швами, подкожными швами или металлическими кожными скобками. Если подкожные ткани были сши­ты хорошо, то кожные швы или скобки можно снимать на пятый-седь-мой день после операции, получая в итоге тонкую, белую линию шва. После этого с помощью нескольких клеющихся полосок бумаги можно обеспечить дополнительную поддержку, чтобы разделение кожи было минимальным.

И наконец, необходима надлежащая повязка и поддержка для раны. Если рана закрыта первичным натяжением, и сама операция бьша «чис­той», то рану следует изолировать не менее, чем на 48 часов, чтобы не возникло заражение извне. Это можно сделать с помощью повязки в виде сухого тампона, либо в виде аэрозольного пластика.

Очень важны время и способ удаления кожных швов. При идеальном закрытии раны сближение подкожной ткани должно быть таким точ­ным, что кожные швы можно завязывать без натяжения, и они служат просто для того, чтобы сопоставить края раны.

Отсутствие натяжения на кожных швах и их раннее удаление, на пятый-седьмой день, устраняет некрасивые следы в виде штрихов. Если сближение было сделано удовлетворительно, то швы на других частях тела, например лице или шее, можно удалять через 48 часов. Когда применяются разгружающие, то период времени, в который швы сохра­няются, целиком зависит от причины их применения; если пациенты — люди пожилые, или истощенные, или страдают от хронического кашля или последствий лечения радиацией, то необходимость в таких швах может сохраняться в течение 10—12 дней. Чтобы швы не врезались в кожу, можно использовать самые разные защитные приспособления, поверх которых могут завязываться эти разгружающие швы.

Большое значение имеет способ удаления швов, он рассчитан на то, чтобы избежать заражения чистой раны кожными бактериями. Во время

удаления шва хирург захватывает свободный конец этого шва, поднима­ет узел с кожи, слегка вытягивая шов из-под эпидермиса, перерезает шов в той точке, которая была под кожей, и свободно вытаскивает шов. Таким образом, никакая часть шва, которая бьыа снаружи на коже, не будет затянута в подкожные ткани и не вызовет инфекции в ране. Нель­зя переоценить значения использования асептических методов при уда­лении швов и последующей перевязке при надлежащих условиях. Во многих областях правильно наложенные полоски клеящейся бумага помогут обойтись без кожных швов.

Приведенный пример о характеристиках метода, позволяющего тка­ням заживать лучше и быстрее и сохраняющего все нормальные клетки, доказывает, что искусство хирурга имеет огромное значение для без­опасности пациента. Этот пример подчеркивает, что техническая хирур­гия является искусством, которое хорошо проявляется только тоща, коща хирург отдает себе отчет о связанных с этим искусством опасностях. Одни и те же принципы лежат в основе как самой простой, так и самой серьезной и обширной операции. Молодой хирург, который изучает основные правила асептики, гемостаза, правильного обнажения органа и

осторожного обращения с тканями, усвоил самые трудные уроки. Кроме того, когда хирург занял такую позицию, его прогресс будет продол­жаться, так как он перейдет к гистологическому изучению ран, где под­линные уроки заживления ран поразительно наглядны. Он будет также постоянно искать более совершенные инструменты, пока не станет на­стоящим мастером своего дела, а не ремесленником.

Хирурга, не привыкшего к такой форме хирургии, будет раздражать постоянный акцент на осторожности и на кропотливой технике бесчис­ленных узловых швов. Однако, если хирург совершенно честен и хочет закрыть все свои чистые раны per primam, внося таким образом свой вклад в хорошее самочувствие и безопасность пациента, он обязан при­менять все отмеченные здесь принципы. Он обязан использовать тонкий шовный материал — настолько тонкий, что он рвется, когда к нему приложено такое натяжение, которое прорезает живую ткань. Он обязан надежно завязывать каждый сосуд, чтобы жизненно важный сосуд всегда был под контролем. Он должен применять асептику. Все это в значи­тельной мере дело совести. И это главная забота для тех, кто каждый день рискует жизнями других.

ГЛАВА П. АНЕСТЕЗИЯ

Анестезиология как особая область исследований внесла ясность во многие физиологические изменения, происходящие в организме паци­ента во время анестезии. Стали понятнее фармакологические воздейст­вия анестезирующих средств и методов на центральную нервную, сер­дечно-сосудистую и дыхательную системы. Стали применяться новые лекарства для ингаляционной, внутривенной, спинномозговой и регио-нарной анестезии. Кроме того, из-за их особого фармакологического воздействия используются такие лекарства как миорелаксанты и средст­ва, понижающие или повышающие артериальное давление. Более ста­рые методы анестезии, такие как спинно-мозговой и каудальный, были улучшены с помощью совершенствования непрерывной техники и более точных методов контроля над распределением назначаемого лекарствен­ного средства. Анестезия заметно продвинулась вперед в области хирур­гии легких, сердца, детской и гериатрической хирургии. Более совер­шенный контроль над дыхательными путями и легочной вентиляцией отразился в методах и оборудовании, предотвращающих пагубное воз­действие гипоксии и гиперкапнии. Стала понятнее та измененная гемо-динамика, которую анестезия производит в больном пациенте, и поэто­му у пациентов с уменьшенным объемом крови и электролитным дисба­лансом до операции стали лучше проводить восполнение жидкости, электролита и крови, предотвращая тем самым многие случавшиеся ранее «неожиданные» катастрофы.

Хирург, отдавая себе отчет в том, что невозможно в совершенстве владеть всеми хирургическими специальностями, понимает также и то, что он не может совершенно отмежеваться от основ этих других специ­альностей. Хотя в последние годы количество анестезиологов резко возросло, их все еще не хватает для удовлетворения возросшей хирур­гической нагрузки. Следовательно хирург может обнаружить, что в на­значении анестезии ему приходится полагаться на менее подготовлен­ных ассистентов. Он должен помнить, что в отсутствие обученного анес­тезиолога несет по закону ответственность, если любая катастрофа пос­тавит под угрозу исход хирургической операции. При таких обстоятель­ствах хирург должен обладать знаниями о выборе анестезирующих средств и методов, об их показаниях и осложнениях. Кроме того, он должен следить за состоянием пациента под наркозом, наблюдая за цветом кро­ви или внутренних органов, частотой и силой артериальной пульсации, усилием и ритмом грудного или брюшного дыхания. Зная характер этих условий при хорошо проведенной анестезии, он сможет легко обнару­жить плохое состояние пациента.

Именно эта точка зрения заставила нас привести в этом практическом томе нижеследующее краткое описание принципов современной анесте­зии. Это описание не претендует на то, что в нем будут полностью отражены все физиологические, фармакологические и технические аспек­ты анестезиологии, однако оно предлагает хирургу некоторые основные важные сведения.

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ. Во время операции анестезиолог, как член хирургической бригады, выполняет троякую роль: он обеспечивает над­лежащую вентиляцию легких, поддерживает в субнормальном состоя­нии сердечно-сосудистую систему и осуществляет собственно процедуру анестезии. Одно нельзя отделить от другого.

ВЕНТИЛЯЦИЯ. Самая важная функция анестезиолога — предотвра­щать слабовыраженные эффекты гипоксии. Хорошо известно, что силь­

ная гипоксия может вызвать внезапную катастрофу, и что гипоксия умеренной степени может привести к более медленным, но столь же катастрофическим последствиям. Гипоксия во время анестезии непос­редственно связана с некоторьм нарушением способности пациента осуществлять кислородный обмен. Обычно это происходит потому, что языку пациента позволили частично или полностью заблокировать вер­хний дыхательный путь. Непроходимость верхнего дыхательного пути может быть также вызвана инородными телами, рвотными массами, обильными выделениями или ларингоспазмом. Из всего этого самую большую опасность для пациента представляет аспирация рвотных масс. Общий наркоз не следует назначать тем пациентам, у которых может оказаться полный желудок, пока не будет обеспечена соответствующая защита дыхательного пути введением, под местной анестезией, интуба-ционной трубки с надувной манжетой, или пока желудок не освободят с помощью носо-желудочной трубки. Кроме того, члены операционной бригады должны уметь выполнять эндотрахеальную интубацию. Это со­кращает вероятность асфиксии у пациента, несмотря на то, что эндот-рахеальная трубка не всеща гарантирует отличный дыхательный путь. Известно, что к тяжелой гипоксии приводят и другие условия: застойная сердечная недостаточность, отек легких, астма, или опухоли в шее и средостении, сжимающие трахею. Поскольку эти условия могут непос­редственно не находиться под контролем анестезиолога, то хирург, анес­тезиолог и соответствующие консультанты должны перед операцией провести экспертизу.

Прежде, чем приступить к общей анестезии, необходимо иметь в наличии средства для кислородного дыхания под положительным давле­нием, отсос для удаления выделений и рвотных масс из дыхательного пути до, во время и после хирургической операции. После хирургичес­кой операции нужно обязательно осуществлять соответствующую трахе-обронхиальную очистку и очистку ротовой части глотки, а дыхательный путь нужно держать свободным от выделений и рвотных масс до тех пор, пока не вернутся защитные рефлексы. Если правильно располо­жить пациента и наблюдать за ним, то все эти процедуры помогут сокра­тить частоту послеоперационных легочных осложнений.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПОДДЕРЖКА. Инфузионная терапия во время операции является общей обязанностью хирурга и анестезиолога. За исключением особых обстоятельств анемию, кровотечение и шок следует лечить переливанием крови до операции. Во время операции переливание крови следует применять с большой осторожностью, и если потеря крови по измерениям составляет 500 мл, то по возможности избегать применения крови. Большинство пациентов могут свободно выдержать такую потерю крови. Однако, если известно, что для опера­ции потребуется несколько единиц крови, кровь следует возмещать по мере потери, и переливаемое количество должно равняться или слегка превышать потерянное количество, рассчитанное исходя из количества крови в операционном поле, на операционных простынях, мерных там­понах и баллонах отсоса. В чрезвьяайных ситуациях, когда нет цельной крови, для поддержания надлежащего увеличения объема крови можно назначать синтетические коллоидные средства (растворы декстрана или гидроксиэтилового крахмала), альбумин или плазму. Плазма, если толь­ко она не обработана надлежащим образом, используется с осторож­ностью, так как ею может передаваться сывороточный гепатит. В ходе всех операций, включая педиатрические, следует использовать вливания лактата Рингера (сбалансированный раствор электролита) через безопас­ную и доступную внутривенную иглу или катетер.

Положение пациента является важным фактором как во время, так и после операции. Операционный стол должен быть помещен таким об­разом, чтобы хирург по возможности мог использовать естественное освещение. Пациента следует располагать так, чтобы сила тяжести спо­собствовала достижению оптимального обнажения нужного органа. В любой операции наиболее эффективное расположение — это такое, когда внутренние органы под действием силы тяжести отодвигаются от операционного поля. Правильное расположение на столе позволяет добиться надлежащего анатомического обнажения с менее травмирую­щей ретракцией. При хорошей мышечной релаксации и незаблокиро­ванных дыхательных путях теряется необходимость в неестественных положениях и длительных элевациях. Хирург должен помнить, что эк­стремальные положения приводят к затрудненному дыханию, опас­ным сердечно-сосудистьм реакциям и нервным параличам. Когда хи­рургическая операция завершена, пациента следует постепенно вернуть в горизонтальное положение лежа на спине и предусмотреть достаточ­ное время на стабилизацию сердечно-сосудистой системы. Резкие изме­нения положения пациента или неосторожное обращение с ним могут привести к неожиданной сердечно-сосудистой недостаточности. После того, как пациента вернули в кровать, за ним нужно внимательно наблю­дать, пока не стабилизируется кровообращение.

Анестезия у пожилого пациента связана с повышенной заболевае­мостью и летальностью. Часто встречаются дегенеративные заболевания легочной и сердечно-сосудистой систем при меньшей вероятности того, что человек вьвдержит незначительные повреждения в любой из них. Следует весьма умеренно использовать седативные и наркотические средства как во время, так и после операции. При каждой возможности к этой возрастной группе следует применять регионарную и местную анестезию. Эта форма анестезии сокращает вероятность серьезных ос­ложнений легочной и сердечно-сосудистой систем и в то же время со­кращает вероятность серьезного умственного расстройства, которое может случиться после общей анестезии. Введение и поддержание анес­тезии можно сделать более плавным с помощью хорошей дооперацион-ной подготовки дыхательного пути. Это начинается с прекращения ку­рения до госпитализации и продолжается активным лечением легких, куда может входить аэрозольтерапия и бронхолитические средства. Под­робный сердечный анемнез в пооперационном обследовании позволит обнаружить пациентов с пограничной сердечной недостаточностью, коронарной недостаточностью или пороком клапана, что требует особо­го лекарственного лечения и контроля.