ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА 4 страница
Нижняя брыжеечная артерия поднимается из аорты как раз под связкой Трейца. Ее крупные ветви включают ветвь левой толстой кишки (8), одну или более сигмовидных ветвей (9,10) и верхнюю геморроидальную артерию (11). После лигирования нижней брыжеечной артерии жизнеспособность толстой кишки поддерживается через маргинальную артерию Драммонда (6) посредством левой ветви артерии средней толстой кишки.
Третье кровоснабжение толстой кишки идет от средних и нижних геморроидальных сосудов. Средние геморроидальные сосуды (12) выходят либо непосредственно из внутренней подвздошной (подчревной) артерии (13), либо из одной из ее главных ветвей. Они входят в прямую кишку вместе с поддерживающей связкой по обеим сторонам. Это относительно небольшие сосуды, но их следует лигировать.
Кровоснабжение заднего прохода осуществляется из нижних геморроидальных сосудов (14), ветви внутренней артерии наружных половых органов (15). При расположенных ниже повреждениях необходимо широкое иссечение этой области с лигированием отдельных кровоточащих сосудов по мере того, как они встречаются.
Венозный дренаж правой толстой кишки соответствует артериальному снабжению и дренирует непосредственно в верхнюю брыжеечную вену (1). Нижняя брыжеечная артерия, в области разветвления аорты, отклоняется налево и вверх, проходя под поджелудочной железой и сливаясь с селезеночной веной. Перед экстенсивной манипуляцией со злокачественной опухолью левой толстой или сигмовидной кишки следует провести высокое лигирование нижней брыжеечной вены, чтобы избежать сосудистого распространения клеток опухоли.
Правую толстую кишку можно экстенсивно мобилизовать и раскрутить на левую сторону, не затрагивая ее кровоснабжения. Мобилизация выполняется путем разделения бессосудистых перитонеальных присоединений брыжейки аппендикса, слепой кишки и восходящей толстой кишки. Кровеносные сосуды размеров, требующих лигирования, обычно присутствуют только у перитонеальных спаек печеночного и селезе
ночного изгибов. Поперечную толстую кишку и селезеночный изгиб можно мобилизовать путем отделения большого сальника от его свободной спайки с поперечной толстой кишкой (см. главу 23). Следует избегать вытяжения на селезеночном изгибе, иначе может произойти опасное кровотечение от разрыва прилегающей селезеночной капсулы. Брюшинный разрез следует продлевать достаточно высоко, чтобы можно было непосредственно видеть селезеночный изгиб, когда необходимо мобилизовать всю левую толстую кишку. Левую толстую кишку можно мобилизовать к середине путем разделения боковых перитонеальных спаек. В этой области если и имеются сосуды, требующие лигирования, то их немного.
Нисходящую толстую и сигмовидную кишку можно мобилизовать медиально путем разделения бессосудистого перитонеального загиба в левом поясничном желобе. Сигмовидная кишка обычно близко прилегает к брюшине в левой подвздошной ямке. Это перитонеальное соединение лишено сосудов, но из-за близости семенных или яичниковых сосудов, а также левого мочеточника, требуется тщательная идентификация этих структур. После разделения перитонеального соединения и большого сальника, можно выполнить дальнейшую мобилизацию и вытяжение толстой кишки путем разделения отдельных ветвей (8,9,10) нижней брыжеечной артерии. Это лигирование не должно затрагивать маргинальных сосудов Драммонда (6).
Можно осуществить тупое отделение задней стенки прямой кишки из полости крестца без разделения важных сосудов. Кровоснабжение прямой кишки находится в брыжейке, прилегающей к задней ректальной стенке. После разделения перитонеальной спайки с прямой кишкой и разделения поддерживающих связок на обеих сторонах, прямую кишку можно выпрямить, выиграв значительное расстояние (Глава 65). Дугласов карман, который вначале может показаться довольно глубоко расположенным в тазу, можно мобилизовать сильно вверх в операционное поле.
Лимфатическое снабжение повторяет ход сосудов, особенно венозной системы. В соответствии с этим, все основные источники кровоснабжения толстой кишки следует лигировать у их начальной точки. Эти сосуды необходимо лигировать перед манипуляцией со злокачественной опухолью. Полное удаление лимфатического дренажа из повреждений левой толстой кишки требует лигирования нижней брыжеечной артерии (2) около точки ее выхода из аорты.
Низко расположенные злокачественные ректальные опухоли могут простираться вбок вдоль средних геморроидальных сосудов (12), а также вдоль поднимающих анус мышц. Они могут также простираться по направлению к головному концу вдоль верхних геморроидальных сосудов (11). Лимфатический дренаж заднего прохода идет тем же путем, но может включать распространение к поверхностным паховым лимфатическим узлам (17). Чем ниже повреждение, тем больше опасность множественного распространения от нескольких участвующих лимфатических систем.
ГЛАВА 3. АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ.
1. Верхние брыжеечные артерия и вена 2. Нижняя брыжеечная артерия 3. Средние артерия и вена толстой кишки 4. Правые артерия и вена толстой кишки |
5. Илеоколитные артерия и вена 6. Маргинальные сосуды Драммонда |
7. Аппендиксная артерия 8. Левые артерия и вена толстой кишки 9,10 Артерия и вена сигмовидной кишки 11.Верхняя геморроидальная артерия 12. Средние геморроидальные артерия и вена |
паховые узлы V^o |
13. Подвздошные (подчревные) артерия и вена 14. Нижние геморроидальные артерия и вена 15. Артерия и вена наружных половых органов 16. Нижняя брыжеечная вена |
ГЛАВА 4. АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Знакомство с этими структурами весьма важно для различных сосудистых операций, выполняемых на крупных сосудах в забрюшинной области брюшной полости. Аналогичным образом, хирургия надпочечников и мочеполовой системы обязательно затрагивает одну или более ветвей брюшной аорты и нижней полой вены.
Кровоснабжение надпочечников сложно и не одинаково для двух сторон. Верхнее артериальное снабжение разветвляется от нижней ди-афрагмальной артерии (1) на обе стороны. Левый надпочечник получает ветвь непосредственно от прилегающей аорты. Аналогичная ветвь может также проходить позади полой вены на правую сторону, но наиболее значительное артериальное снабжение идет от правой почечной артерии. Большой венозный отток на левой стороне вдет непосредственно в левую почечную вену (3). На правой стороне венозное снабжение может быть менее заметным, поскольку надпочечник находится в близком соседстве с полой веной, и венозная система (2) дренирует непосредственно в эту структуру.
Чревный ствол (А) является одним из главных артериальных отделов брюшной аорты. Он разделяется на левую желудочную, селезеночную и общую почечную артерии. Непосредственно под этим находится верхняя брыжеечная артерия (В), обеспечивающая кровоснабжение в ту часть желудочно-кишечного тракта, которая вдет от передней и средней кишок. Почечные артерии идут от аорты вбок на обе стороны. Левая почечная артерия пересекает аорту от левой почки и обычно разграничивает верхние пределы артериосклеротических брюшных аневризм. Левая яичниковая (или семенная) вена (13) входит в левую почечную вену, но этот сосуд на правой стороне (5) дренирует непосредственно в полую вену.
При удалении аневризмы брюшной аорты необходимо лигировать пару яичниковых (или семенных) артерий (4), а также левую брыжеечную артерию (С). Кроме того, существует четыре пары поясничных сосудов, которые идут от задней стенки брюшной аорты (14). Средним крестцовым сосудам тоже потребуется лигирование (12). Из-за воспалительной реакции, связанной с аневризмой, эта часть аорты может близко прилегать к соседней полой вене.
Кровоснабжение мочеточников бывает различным, и его трудно идентифицировать. Артериальное снабжение (6,7,8) вдет от почечных сосудов, непосредственно из аорты и из гонадных сосудов, а также из подчрев-Hbix артерий (11). Хотя эти сосуды могут быть маленькими и не нуждаться в лигировании, мочеточники не следует лишать их кровоснабжения больше, чем это крайне необходимо.
Аорта заканчивается, разделяясь на общие подвздошные артерии (9), которые в свою очерень разделяются на наружные (10) и внутренние подвздошные (подчревные) (11) артерии. От разветвления аорты средний крестцовый сосуд (12) спускается вдоль передней поверхности крестца. Существует сопутствующая вена, которая обычно опорожняется в левую общую подвздошную вену у этой точки (12).
Яичниковые артерии (4) идут от переднебоковой стенки аорты под почечными сосудами. Они спускаются ретроперитонально через мочеточники и через воронкотазовую связку, чтобы снабжать кровью'яичник и маточную трубу (15). Они заканчиваются, анастомозируя с маточной артерией (16), которая спускается в широкую связку. Семенные артерии
и вены идут в ретроперитональном направлении, пока не войдут в пахо-вьш канал, чтобы снабжать яички в мошонке.
Маточные сосуды (16) вдут от переднего отдела внутренних подвздошных (подчревных) артерий (11) и проходят медиально к краю свода влагалища против шейки. В этой точке артерия пересекается с мочеточником («вода под мостом») (17). Во многих случаях маточная вена не сопутствует артерии в этой точке, а проходит позади мочеточника. При гистерэктомии окклюзионные сосудистые зажимы следует устанавливать близко к стенке матки, чтобы не повредить мочеточник. Маточные сосуды затем поднимаются вдоль боковой стенки матки и поворачивают вбок в широкую связку, гае анастомозируют с яичниковыми сосудами.
Лимфатические сети органов брюшной полости и забрюшинных органов часто заканчиваются в лимфатических узлах, расположенных вдоль всей брюшной аорты и нижней полой вены. Лимфатические узлы около чревного ствола (А) обычно вовлечены в метастатическом раке, идущем от желудка и тела и хвоста поджелудочной железы. Парааортальные лимфатические узлы, окружающие начало почечных сосудов, принимают лимфатический дренаж от надпочечников и почек.
Лимфатический дренаж женских половых органов образует обширную сеть в тазу с разнообразным дренированием. Лимфатические сосуды яичника дренируют латерально через широкую связку и, повторяя ход яичниковых сосудов (4,5), идут в преаортальные и латероаорталь-ные лимфатические узлы справа и в прекавальные и латерокавальные лимфатические узлы слева. Фаллопиевы трубы и матка имеют лимфатическую целостность с яичником, и было также доказано сообщение лимфатических сосудов от яичника к другом органам.
Лимфатические сосуды тела и дна матки могут дренировать латерально вдоль яичниковых сосудов в широкую связку с обширным анастомозом с лимфатическими сосудами трубы и яичника. Латеральный дренаж меньшей степени вдет в поперечном направлении и оканчивается во внешних подвздошных лимфатических узлах (18). Реже распространение опухоли происходит посредством лимфатических стволов, которые идут за круглой связкой от ее прикрепрения в дне матки до пахового канала и оканчиваются в поверхностных паховых лимфатических узлах (22).
Основным лимфатическим дренажем шейки матки является предмо-четочниковая цепь лимфатических сосудов, которые повторяют ход мочеточниковой артерии (16) перед мочеточниками и дренируют во внешние подвздошные (18), общие подвздошные (18) и обтураторные лимфатические узлы. Меньший дренаж осуществляется посредством замочеточниковых лимфатических сосудов, которые повторяют ход мочеточниковой вены, проходят позади мочеточника и оканчиваются во внутренних подвздошных (подчревных) лимфатических узлах (20). Задние лимфатические сосуды шейки, менее постоянные, чем два других, идут в передне-заднем направлении по обеим сторонам прямой кишки и оканчиваются в пара-аортальных лимфатических узлах, находящихся у разветвления аорты (21).
Лимфатические сосуды простаты и мочевого пузыря, как и сосуды шейки матки, дренируют в частности посредством узлов внешней подвздошной цепи (18) и иногда также посредством подчревных (20) и общих подвздошных лимфатических узлов (19).
ГЛАВА 4. АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
1. Нижние диафрагмальные артерии 2. Правая надпочечниковая вена 3. Левая надпочечниковая вена |
4. Яичниковая артерия 5. Правая яичниковая вена 6,7,8 Кровоснабжение мочеточника 9. Общая подвздошная артерия 10. Наружная подвздошная артерия 11. Подчревная артерия 12. Крестцовая артерия и вена |
15.Труба и яичник 16. Маточные артерия и вена 17 Мочеточник "Вода под мостом |
А. Чревный ствол В. Верхняя брыжеечная артерия С. Нижняя брыжеечная артерия |
13. Левая яичниковая вена 14. Поясничные артерии сзади |
^ 18. Наружный j подвздошный Лимфатические узлы с 19. Общий подвздошный 1 20. Внутренний ^ подвздошный |
21. Пара-аортальный 22. Паховый |
ГЛАВА 5. ЛАПАРОТОМИЯ, ОТКРЬГТМЕ (разрез)
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Принципы, касающиеся надлежащей подготовки кожных поверхностей, подробно освещались в Главе 1. Однако, поскольку кожу невозможно полностью очистить от бактерий, то чем меньше открыто кожи, тем лучше защищен пациент. Ассистент должен убедиться, что все волосы полностью удалены. Разрез не следует располагать на очаге кожной инфекции или поблизости от него. Стерильное полотенце кладется на достаточном расстоянии от верхней и нижней границ оперативного поля, чтобы отгородить нестерильные покрывала. Первый ассистент моет руки, надевает стерильные перчатки и совершает механическую очистку места операции с помощью тампонов, смоченных желаемьци раствором (см. Главу I). Некоторые предпочитают для подготовки кожи полированные растворы.
Разрез следует тщательно спланировать перед тем, как анатомические ориентиры скроются под стерильными покрывалами. Хотя косметические соображения могут говорить за то, чтобы размещать разрез в линиях складок кожи, чтобы в дальнейшем шрам был менее заметен, большее значение имеют другие факторы. Разрез должен соответствовать анатомическому контуру пациента, обеспечивая максимальное обнажение предполагаемой патологии и возможные технические процедуры, но при этом он должен минимально травмировать брюшную стенку, особенно при наличии одного или более шрамов от предыдущих операций. Операционное поле и прилегающие стерильные полотенца изолируются пласти-ковьил покрытием.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Острием скальпеля хирург сначала поверхностно процарапывает точное положение и границы разреза и может сделать несколько поверхностных поперечных штрихов, которые во время закрытия помогут лучше совместить кожу. Делая разрез, хирург должен держать скальпель с одной стороны большим пальцем и остальными пальцами с другой, причем дальний конец ручки скальпеля должен опираться на локтевую сторону ладони. Некоторые предпочитают класть указательный палец поверх ручки ножа, чтобы ощущать прилагаемый к лезвию нажим. Первичный разрез можно делать тремя способами: (1) хирург может взять в левую руку марлю, потянуть кожу вверх у верхнего конца раны, начать разрезать туго натянутую кожу непосредственно под своей левой рукой и, ведя разрез далее, передвигать кусок марли дальше вниз по ране, постоянно держа края натянутьпли, чтобы нож легче разделял их; (2) хирург может предпочесть, чтобы кожа натягивалась в стороны с помощью его указательного и большого пальцев (Рис.1); (3)левой рукой хирург и его первый ассистент могут нажимать на кожу через кусок марли и фиксировать края, чтобы скальпель мог резать, не смещая мягких частей. Нажимающие пальцы должны быть разведены и согнуты, чтобы нажимать вниз, при этом слегка оттягивая наружу. Этот метод дает хирургу полный обзор места, по мере того как он ровно разрезает натянутую кожу по всей длине разреза. Разрез затем идет вниз к расположенным ниже фасциям. Лезвие ножа может находиться под углом, когда им проводят по направлению вниз, чтобы отделить жир от расположенных ниже фасций. Фасции должны быть свободными от жира примерно на 1 см, чтобы эти края фасций можно было легко идентифицировать во время закрытия. Большие сосуды тщательно зажимаются небольшими закругленными кровоостанавливающими зажимами и перевязываются на этом этапе, потому что не рекомендуется оставлять зажимы висящими на нежных поверхностных тканях. Когда будет выполнен гемостаз поверхностного слоя жира, в рану кладутся большие марлевые тампоны, смоченные нормальным физрас-твором, чтобы жировой слой был хорошо защищен от дальнейшей высыхания, или травмы. Это помогает также обеспечить ясную видимость лежащих ниже краев.
Фасция разрезается, расположена ли она на средней линии, или лежит поверх прямой мышцы или косой мышцы. Руки хирурга и первого
ассистента дают достаточное обнажение, и необходимости в ретракто-рах нет. (Рис.2). Можно разъединить мышечный слой, если он есть;
однако предпочтительнее оттянуть всю прямую мышцу вбок, чтобы не нарушать ее иннервации и кровоснабжения. Сосуды чаще попадаются у сухожильных прикреплений прямой мышцы. Их нужно проколоть и лигировать тонким шовньм материалом. Если ветви надчревных сосудов повреждены, их следует тщательно перевязать. Ассистент держит ручку кровоостанавливающего зажима по направлению к хирургу, чтобы легче было размещать пронизывающий шов (Рис.3). Затем лигатура перебрасывается вокруг зажима, и ассистент перемещает ручку на свою сторону. Точку зажима осторожно приподнимают, чтобы хирургу мог без труда затянуть первый узел (Рис.4). Некоторые предпочитают для лигирования более мелких сосудов использовать электрокоагуляцию. Не рекомендуется включать много мышечной ткани в любые швы, используемые с этой целью, поскольку мышца легко сдавливается и рвется. Влажные марлевые тампоны вводятся на уровень брюшины. Хирург и первый ассистент с помощью зубчатых зажимов попеременно поднимают и опускают самый глубокий фасциальный уровень и брюшину, чтобы убедитиься, что в их захват не попал никакой орган (Рис.5). Затем оба сильно тянут вверх, и хирург концом скальпеля делает небольшое отверстие сбоку, а не наверху, навеса приподнятой брюшины (Рис.6). Образование навеса оттягивает брюшину от лежащих ниже тканей, и боковое отверстие позволяет воздуху устремиться внутрь и оттолкнуть любую прилегающую структуру. В верхнем отделе брюшной полости брюшина и заднее влагалище прямой мышцы живота разделены слоем жировой ткани. Хирург и ассистент затем могут поднимать (подцеплять) пред-брюшинный жир и брюшину, как описывалось ранее, по мере осторожного открытия брюшной полости. (Рис.7) Если встречается аномальная жидкость, то в этот момент берется посев на культуру. Большие скопления жидкости в брюшной полости следует удалять в этот момент посредством отсоса, во избежание большого загрязнения поля. Внутрь этого отверстия кладется влажный марлевый тампон, чтобы защитить содержимое брюшной полости, так как брюшина разрезана. Иногда в качестве дополнительной предохранительной меры можно поверх марли ввести плоскую сторону ручки щипцов. Края брюшины, прилегающие к ней фасции и края влажного марлевого тампона захватываются в закругленные зажимы на полдлины, с этого момента нужно следить, - чтобы не упустить и не травмировать лежащие ниже органы (Рис.8) Некоторые предпочитают вводить пластиковый протектор раны, особенно при наличии сепсиса или при операциях на желудочно-кишечном тракте.
Непрерывно поднимая ткани, которые необходимо разрезать, хирург может увеличить отверстие ножницами. При разрезании брюшины ножницами, рекомендуется вводить лезвие лишь настолько, насколько его можно видеть, чтобы не разрезать внутренние структуры, которые могут прилегать к краям брюшины. Приподнимая концы ножниц кверху, можно лучше увидеть нижнее лезвие (Рис.9). Дополнительные закругленные зажимы на полдлины ставятся на свободные края брюшины, включая также немного влажных марлевых тампонов, чтобы края раны были тщательно защищены от загрязнения, высушивания или дополнительной травмы от ретракторов и инструментов. Ассистент сближает брюшину и марлю, пока хирург накладывает закругленные зажимы. После того, как разрез увеличен до крайних пределов, хирург вводит указательный и средний пальцы своей левой руки вниз и разделяет брюшину между пальцами скальпелем. (Рис.10), вновь прикладывая свободный край брюшины к влажной марле. Разрез брюшины не должен быть таким длинным, как отверстие в мышце или фасции (Рис. 11). Общий принцип состоит в том, что маленькие разрезы создают неудобство хирургу, не давая никакой выгоды пациенту.
ГЛАВА 6. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
ЗАКРЫТИЕ. Выполняются одни и те же действия, расположен ли разрез на средней линии, или поверх прямой мышцы, поперечный он или косой. Если брюшина и заднее влагалище прямой мышцы разделены, их края следует сблизить закругленными щипцами на полдлины, и закрытие двух слоев следует выполнять как одно (Рис.1). Брюшину можно закрывать непрерывными рассасывающимися швами или узловыми матрацными швами шелком 00. Если используется непрерывный шов, то технически проще закрывать снизу вверх, особенно когда хирург находится справа от пациента. Шов начинается вне раны в самой нижней точке разреза и закрепляется не на линии разреза, а на одной или другой стороне. Считается, что шов будет гораздо крепче, если закрепить его сбоку и не на линии разреза.(Рис.2) Затем вводится игла с внешней на внутреннюю поверхность брюшины (Рис.3). По мере продвижения непрерывного шва вверх, стежок иглы через внутреннюю поверхность брюшины и заднее влагалище прямой мышцы делается не горизонтально, а вертикально, чтобы обеспечить точное сближение. (Рис.4). Этот фактор важен для того, чтобы не было послеоперационных спаек и грыжи. Когда игла входит из брюшинной поверхности, она всегда должна захватывать заднее влагалище прямой мышцы, чтобы в стежке было больше материала, и рана закрывалась более надежно. Когда шов подойдет к вершине раны,его нужно вывести на внешнюю поверхность брюшины и закрепить вне разреза, сбоку, аналогично тому, как было закреплено начало закрытия. (Рис.5 и 6). Законченное закрытие с внутренней поверхности на внутреннюю поверхность дает хорошее сближение с легким выворачиванием разрезанных краев брюшины и заднего влагалища прямой мышц (Рис.16)
Хотя на выполнение узловых матрацных швов уходит больше времени, они дают более крепкое закрытие. Используется тонкий шелк 00. С каждого конца раны брюшина и заднее влагалище прямой мышцы выворачиваются швом, проходящим через поверхность брюшины сразу же под углом отверстия. (Рис.7) Эти тяговые швы предотвращают разрыв и растяжение разреза. Ассистент тянет эти конечные швы вверх и наружу, сближая края брюшины (Рис.8). Затем узловые матрацные швы располагают в краях брюшины на расстоянии примерно 1см. Дальний конец
брюшины поднимают зубчатым пинцетом и вводят иглу (Рис.9). Затем ближний край брюшины захватывают щипцами и тянут по направлению к острию иглы (Рис.10) Это позволяет расположить первую половину матрацного шва, не меняя иглодержатель на игле. Аналогичным образом выполняется тыльная сторона матрацного шва, и шов завязывается на стороне ассистента. (Рис. 11,12) Вьшолненные таким образом матрацные швы позволяют сблизить поверхность брюшины с поверхностью брюшины, не опасаясь вьпюрачивания краев.
В качестве альтернативного метода закрытия с помощью узловой техники матрацные швы можно выполнить, используя только внутреннюю поверхность вывернутой брюшины. Этот более трудный метод обеспечивает сближение поверхности брюшины к поверхности брюшины с меньшей вероятностью того, что будут травмированы какие-то лежащие ниже структуры (Рис. 13,14,15)
Когда швы размещены, ассистент держит их под натяжением, чтобы определить место следующих швов и помочь в сближении, когда швы связываются. На каждом узле нужно сделать три затяжки. Представляется более удобным разместить все швы, затем все их связать и обрезать, но каждый хирург должен в своей технике придерживаться собственных норм и обучить свою бригаду той или иной системе, чтобы сократить время, затрачиваемое на закрытие раны. Рану можно промывать теплым физраствором, пока не будут выведены отсосом все видимые частицы жира и крови. После этой процедуры одной или более кровоточащих точек может потребоваться лигирование.
У некоторых пациентов может оказаться невозможным закрыть брюшину после эвисцерации и вторичного закрытия. На самом деле, необходимость перитонеального закрытия ставится под вопрос, если остальная часть разреза надежно сближена.
Некоторые не закрывают брюшину как отдельный слой. Вместо этого выполняется серия узловых швов, куда входят фасция, мышца и брюшина. (Рис.16). Эти узловые швы следует делать на расстоянии менее 2 см друг от друга. Подкожная ткань сближается узловыми швами и сближенной кожей.
ГЛАВА 7. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
ЗАКРЫТИЕ (Продолжение) Края фасции должны быть свободны от жира и хорошо идентифицированы. Фасция обычно закрывается одинарными узловыми шелковыми (00) швами на расстоянии примерно 1 см друг от друга. Дальний край захватывают хирургическим пинцетом и у края делают стежок французской или малой фергюсоновой (No. 12) иглой (Рис.17). Затем захватывают пинцетом противоположный край фасции и натягивают его на острие иглы. Натягивая фасцию на острие иглы, требуется лишь один раз перехватить иглодержатель. Все швы размещает и держит ассистент. Пока хирург завязывает, он может отделять один шов от другого ручкой хирургического пинцета (Рис.18) Закрывать легче, если ассистент подготавливает для хирурга каждый шов, перекрещивая его таким образом, что когда делается первая петля, он (она?) идет вниз без перекручивания. Это перекрещивание швов не только ускоряет процедуру, но и ослабляет любое существующее натяжение на предыдущем шве, когда завязывается следующий шов. После того, как сделаны все узлы, ассистент держит концы швов натянутыми, и их обрезают. Шелковые швы следует обрезать в 2 мм от узла кончиками прямых тупоконечных ножниц. Ножницы держат в устойчивом положении с помощью указательного пальца, вытянутого вдоль лезвия. В то время, как ассистент держит концы швов строго перпендикулярно ране, ножницы перемещают скользящим движением вниз к узлу и поворачивают на четверть оборота (Рис. 19 и 20). Смыкание ножниц на этом уровне позволяет обрезать шов близко к узлу, не нарушая его. Когда используется нерассасывающийся шовный материал, важно устранить весь излишний посторонний материал, обрезая швы близко к узлу.
Чтобы сделать особенно крепкое закрытие и, возможно, избежать использования удерживающих (retention) швов, можно применить так называемый «восьмифунтовый» шов с использованием различных шов
ных материалов. Он делается в три этапа: (1) диагональный стежок в дальний конец фасции (Рис. 21); (2) горизонтальный вспомогательный стежок примерно в 1 сантиметре от ближнего края (Рис.22); и (3) второй диагональный стежок, пересекающий первый на дальнем краю фасции (Рис. 23). Затем этот шов завязывается, чтобы узел располагался примерно на 1,5 см позади от противоположного края (Рис. 24)
Не рекомендуется сшивать вместе мышечные слои, поскольку эта ткань легко режется швом, и ее кровоснабжение оказывается под угрозой. Если все же нужно использовать швы для мьшщы, то их нужно завязывать свободно, чтобы свести к минимуму эти опасности. Коща брюшина не закрывается отдельно, делается серия швов на полную толщину из нерассасывающегося материала (0 или 1), чтобы в этот шов входила и брюшина, и все слои мышц и фасций. (Рис. 25). Узловые швы можно применять к фасции между более плотными сквозньми швами (Рис.26). Жир и кожа закрываются отдельно (Рис. 27)
Иногда бывает необходимо использовать шов удержания или сквозной. Это особенно касается ослабленных пожилых пациентов или случаев нарушения питания при злокачественой опухоли. Швы удержания следует также учитывать в случае очень тучных пациентов иди больных с хроническим кашлем. Эти швы могут оказаться единственным типом шва, используемым для вторичного закрывания постоперационной эвис-церации. Сквозные швы (№2 нерассасывающиеся) можно располагать через все слои, включая кожу и подкожные ткани у тучных пациентов (Рис. 27 и 28). Швы удержания можно привязывать к поддерживающим шов поперечинам, или предпринимать аналогичные предохранительные меры с тем, чтобы швы не врезались в кожу в послеоперационный период.
ГЛАВА 7. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
ГЛАВА 8. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
ЗАКРЫТИЕ (Продолжение) После орошения раны подкожную ткань закрывают тонкими узловыми шелковыми (0000) швами, малым кетгутом или синтетическими швами, в один или более слоев, чтобы устранить мертвое пространство и обеспечить более точное сближение. Более глубокие ряды швов можно делать узлами кверху, но поверхностньш ряд следует делать узлом вниз. (Рис. 30) Важно, чтобы в подкожной ткани было сделано достаточное количество швов, чтобы укрепить рану и тем самым сократить натяжение кожных швов (Рис.31) Это значительно уменьшит количество поперечных штрихов на шраме, которые могут возникнуть от давления последнего слоя поверхностных кожных швов. Для подкожных тканей всегда используется более тонкий шовный материал, чем для более глубоких слоев.
Дата добавления: 2015-07-18; просмотров: 742;