ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА 2 страница
ОСТАНОВКА СЕРДЦА. Прекращение работы сердца может случиться в любой момент во время процедуры анестезии или операции, выполняемой под местным или общим наркозом. В числе факторов, вызывающих остановку сердца, упоминались многие, однако острая или длительная гипоксия безусловно является наиболее частой причиной остановки. В нескольких случаях причиной остановки сердца было невыявленное сердечно-сосудистое заболевание, такое как сильный стеноз аорты или инфаркт миокарда. Многие внезапные остановки сердца связаны с техникой анестезии или показанием, и задолго до того, как катастрофа действительно наступит, ей часто предшествуют предупреждающие знаки. Обычно в качестве факторов анестезии, приводящих к остановке сердца, приводят передозировку анестезирующих средств, либо по количеству лекарства, либо по скорости его введения; длительную и нераспознанную частичную респираторную непроходимость; ненадлежащую замену крови с задержкой в лечении гапотензии; аспирацию содержимого желудка; неспособность поддерживать постоянное наблюдение за сердечно-сосудистой системой пациента, находящегося под наркозом. Этот последний фактор сведен к минимуму использованием пре-коарди-ального или интраэзофагиального стетоскопа, непрерывной ЭКГ на осциллоскопе в операционной, или использованием различных электронных приборов для контроля над артериальным давлением и работой сердца.
Можно еще более снизить летальность и заболеваемость от остановки сердца, если все члены хирургической бригады обучатся неотложным мерам, которые должны предприниматься в таких обстоятельствах. Успешные меры по устранению остановки сердца зависят от немедленного диагноза и решительного назначения терапии. Диагноз устанавливается предварительно по отсутствию пульса и кровяного давления, что обнаруживается анестезиологом и подтверждается хирургом, который прощупывает артерии или наблюдает отсутствие кровотечения в операционном поле. Совершенно необходимо немедленно назначить внешнее сдавливание сердца и обеспечить чистый и незаблокированный дыхательный путь. Может оказаться целесообразным назначение внутривен-но бикарбоната натрия, глюкозы или кальция. Если обеспечивается надлежащее кровообращение, то в сонной и плечевой артериях должен прощупываться пульс. Оксигенированной крови, циркулирующей через коронарные артерии под воздействием внешней компрессии, будет достаточно, чтобы привести сердце ь действие при асистолии, в против
ном случае следует применить внутривенную или внутрисердечную инъекцию эпинефрина. Если сердце фибриллирует, его следует дефибрил-лировать после соответствующей оксигенации миокарда. Дифибрилля-цию можно производить постоянным электрическим током, это самый предпочтительный метод. Если все эти меры по реанимации не дали результата, тогда можно рассмотреть торакотомию с непосредственным сжатием сердца или дефибрилляцией в операционной, имеющей соответствующее оборудование и персонал.
Лечение пациента, ожившего после сердечно-легочной остановки, направлено на поддержание надлежащей сердечно-легочной вентиляции и перфузии и на предупреждение особых травм органов, например острого тубулярного некроза или церебрального отека. Сюда могут входить вазоактивные лекарства, стероиды, диуретики или гипотермия.
ВЫБОР АНЕСТЕЗИИ. Умение анестезиолога является наиболее важным фактором при выборе анестезии. Анестезиолог должен выбирать те лекарства и методы, с которыми он имел наибольший опыт работы. Воздействие лекарств меняется от скорости их введения, общей дозы, взаимодействи различных используемых лекарств и техники данного анестезиолога. Эти факторы имеют гораздо большее значение, чем теоретическое воздействие лекарств, опирающееся на реакции, вызываемые у животных. Следует соблюдать некоторые меры предосторожности с анестезирующими средствами, о которых известно, что они вызывали гепатоцеллюлярные нарушения. Это особенно важно для пациентов, которым недавно назначали галоидированные анестезирующие средства или тех, у которых анемнез предполагает печеночную дисфункцию после воздействия анестезии в прошлом. Кроме того, следует с осторожностью применять галоидированные анестезирующие средства для пациентов, которые по роду занятий подвергаются воздействию гепатоцел-люлярных токсинов, или у которых операция на желчных путях.
Для планируемой операции следует учитывать: ее место проведения, значительность, длительность, предполагаемую потерю крови, положение пациента на операционном столе. Затем следует изучить пациента, чтобы убедиться в том, что он может выдержать эту хирургическую операцию и анестезирующее средство. Важными факторами являются возраст пациента, его вес, общее состояние, а также наличие острой инфекции, токсемии, обезвоживания и олигемии. Таким образом, существует двойственная оценка: во-первых, общего состояния жизненно важных систем пациента, и во-вторых, вредных факторов, связанных с его заболеванием.
Следует учитывать предыдущий опыт пациента и его предубеждения относительно анестезии. Некоторые пациенты боятся потерять сознание, опасаются, что они никогда не проснутся, другие желают забыться. У некоторых пациентов или их друзей в прошлом был неудачный опыт со спинальной анестезией, и они настроены резко отрицательно к такой анестезии. Кто-то может оказаться чувствительным к местным анестезирующим средствам, или может быть в прошлом у этого человека после эфирной анестезии был длительный приступ рвоты. По возможности нужно придерживаться предпочтений пациента относительно выбора анестезии. Если у его выбора есть противопоказание, то ему нужно терпеливо объяснить причину и обрисовать предпочтительную процедуру так, чтобы развеять его опасения. Если выбрана местная или спи-нальная анестезия, то психическое расстройство будет сведено к минимуму, а анестезия будет более эффективной, если ей будет предшествовать соответствующая премедикация.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ. За день до операции пациента навещает анестезиолог. Анестезиолог должен ознакомиться с состоянием пациента и планируемой операцией. (Рис.1) Он должен лично оценить физическое и психическое состояние пациента, и в этот момент он должен расспросить пациента о его предыдущем опыте с анестезией и о чувствительности к лекарствам. Он должен спросить пациента о том, какие лекарства тот принимал дома, и убедиться, что он продолжает принимать те препараты, которые требуют непрерывного приема, например дигиталис (digitalis) или инсулин. Кроме того, следует расспросить о лекарствах (таких как кортикостероидные лекарства, гипотензивные средства, ингибиторы МАО и транквиллизаторы), которые потенциально несовместимы или опасны для общей анестезии, если она запланирована. Если пациент принимает какие-то из этих лекарств, следует предпринять необходимые меры предосторожности во избежание неудовлетворительной анестезии и хирургической операции.
Предоперационная премедикация является существенной частью процедуры анестезии. Выбор премедикации зависит от анестезирующего средства, которое будет использоваться. Доза должна меняться в зависимости от возраста пациента, его физического и психического состояния. Премедикация должна устранить чувство тревоги, сократить уровень метаболизма, поднять болевой порог. После того, как пациент прибыл в операционную, он должен быть спокойньм, ни о чем не тревожиться.
Если назначается общая анестезия, то за час до того, как пациента привезут в операционную, ему следует подкожно ввести седативное или наркотическое средство плюс атропин. Хотя существуют некоторые свидетельства о том, что для премедикации предпочтительнее барбиту-раты, мы выбираем меперидин гидрохлорид (meperidine hydrochloride). Дозу следует уменьшить для пожилых и очень больных людей. Атропин предотвращает увеличенные бронхиальные выделения и уменьшает ва-
гусное воздействие на сердце. Скополамин также дает амнезию и используется предпочтительно к атропину для всех людей за исключением очень старых и совсем маленьких. Если используется местная или реги-онарная анестезия, то для премедикации следует давать барбитурат, поскольку благодаря ему реакции на местные анестезирующие средства бывают менее частыми и тяжелыми.
ГЛАВА Ш. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
В течение веков хирург в основном обучался анатомии, почти исключая остальные аспекты своего искусства. Лишь в двадцатом веке растущие масштабы хирургии и неустанные попытки ведущих хирургов сократить до минимума количество смертей и осложнений со всей ясностью показали, что правильное понимание физиологии столь же важно для досконального изучения анатомических взаимосвязей. Это в свою очередь породило активный интерес к предоперационному и послеоперационному уходу за пациентом и научным методам восстановления его до нормального физиологического состояния и поддержания в нем физиологического равновесия.
Таким образом современного хирурга интересует не только сама по себе техника проведения операции, но и все те проблемы, которые болезнь порождает у пациента в целом. Он должен стараться, чтобы пациент пришел к операции в состоянии физиологического равновесия — чтобы резервы питания были нормальными, кишечник работал нормально, дыхательный тракт был свободен от инфекции, кровообращение работало с оптимальной эффективностью, нервная система бьша не расстроенной, а спокойной, как в повседневной жизни. То обстоятельство, что это часто представляется недостижимым идеалом, не должно удерживать хирурга от постоянного стремления к осуществлению этого идеала.
Всего 50 лет назад бьшо принято не давать пищи и воды за сутки и более до операции не только тем пациентам, которым предстояла операция на толстой кишке, но и всем пациентам вообще, а также применять к ним обычные слабительные средства. Считалось, что существует меньшая вероятность послеоперационной рвоты и вздутия живота, если кишечник пустой. Тогда не понимали потенциальных опасностей, связанных с обезвоживанием и голоданием, не было тестов, позволяющих определять уровни нормальных составляющих сыворотки крови. Не были установлены меры эффективности кровообращения, объема крови, точного баланса жидкости и электролита. Сегодняшний хирург имеет значительно больше средств для определения физиологического состояния пациента, и он делает все возможное для исправления тех отклонений от нормы, которые он находит.
С другой стороны, недаром говорят, что сделанное может оказаться таким же упущением; как и несделанное. Нередко отмечают, что здоровый человек, который вдруг стал жертвой несчастного случая и которому требуется немедленная операция без подготовки, часто испытывает минимальный дискомфорт после операции. Аналогичным образом хорошо известно, что длительный период госпитализации перед операцией, особенно при постельном режиме, может быть нежелательным. То обстоятельство, что пациент с простой грыжей может без вреда для себя переносить предоперационный режим с изменением диеты, клизмами и пребыванием в постели, вовсе не говорит о том, что такую подготовку использовать необходимо.
Хирург должен помнить, что организм непроизвольно старается приспособиться к тем физическим условиям, в которые человек попал, и хирург должен стараться помочь естественным физиологическим процессам, а не предписывать произвольно лечение, не учитывая основных физиологических реакций организма.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперационный уход понастоящему начинается с семейного врача. К его обязанностям относится «профилактика заболеваний полости рта и органов дыхания», т.е. назначение стоматологической помощи, лечение хронического синуси-та, хронического бронхита и т.д., если на это есть показания. Ограничение курения в сочетании с отхаркивающими средствами в течение нескольких дней смягчит хронический продуктивный кашель, который может приводить к серьезным легочным осложнениям. Врач должен контролировать все особые диеты, которые могут потребоваться, информировать пациента и его семью об обычной практике переливания крови в подобных случаях, внушать пациенту, спокойствие и уверенность, которые составляют так называемую «психологическую» подготовку. Он может действительно помочь избежать послеоперационных
осложнений от катетеризации или вздутия живота, если посоветует пациенту поучиться практическому использованию мочеприемника и подкладного судна в лежачем положении. Он должен сообщить хирургу об идиосинкразиях на пищу или лекарства. Он будет подкреплять и дополнять собственные наблюдения хирурга, касающиеся пациента в плане операционного риска.
До операции пациента необходимо тщательно оценить с точки зрения баланса его питания и жидкости, работы почек, действия кровообращения и состояния легких. Всегда следует спрашивать, каков его обычный вес, и не было ли изменений веса в последнее время. Анамнез значительной потери веса говорит о наличии расстройства питания. Точный вес при госпитализации и перед операцией важен не только для аспектов питания, но и как отправная точка в инфузионной терапии. Обычно можно предполагать хорошую работу почек, если в моче нет белка и цилиндров, и если ее концентрация дает удельный вес около 1,020;
дополнительная проверка обеспечивается определением уровня азота мочевины крови, небелкового азота или креатинина. Жизненная емкость легких дает простой способ проверить работу сердца и легких, поскольку значительное ухудшение работы того и другого будет сопровождаться довольно заметным сокращением этой емкости. Помимо полного анализа крови и исследований мочи, выполняемых для каждого пациента, рекомендуется провести предоперационное рентгеновское облучение грудной клетки и сделать электрокардиограмму. Можно идентифицировать легочную патологию, а размер, конфигурацию и состояние сердца следует отметить и сопоставить с ростом, весом и возрастом пациента. Любое отклонение от нормы, выявленное в анамнезе, физическое исследование или различные перечисленные выше процедуры могут потребовать дополнительного изучения и дадут представление о том, какой тип предоперационной подготовки требуется в данном случае.
Пациента нужно попросить покашлять, чтобы определить сухой или продуктивный у него кашель. Если кашель продуктивный, операция откладывается до улучшения, которое должно последовать за прекращением курения и назначением многократной ежедневной легочной физиотерапии с отхаркивающими средствами и бронхолитическими лекарствами согласно показаниям. Улучшение состояния пациента должно подтверждаться документально анализами функции легких, включая газы артериальной крови, и пациенты с другими хроническими легочными проблемами должны оцениваться аналогичным образом.
Анестезиолог должен проводить беседу с каждым пациентом, которому предстоит операция. У пациентов с серьезными легочными или кон-ституциональными заболеваниями настоятельной проблемой является выбор анестезии (и непродуманное решение может привести к серьезным последствиям). В связи с этим хирург, анестезиолог и соответствующие врачи в этих сложных случаях должны перед операцией хорошо посовещаться.
Хроническое нарушение питания следует предполагать в каждом пациенте, который потерял вес, у которого длительный сепсис, способный вызвать хотя бы легкий жар, или глубоко расположенная злокачественная опухоль. Нарушение питания почти неизменно сопровождает желу-дочно-кишечную карциному. Обезвоживание или гемоконцентрация могут скрывать серьезную анемию или гипопротеинемию; определение объема крови может помочь в вьмвлении истинного положения. Иногда случается, что пациент накапливает отечную жидкость — асцит — в такой степени, что изменения общего веса тела не происходит, хотя в действительности пациент голодает.
Нарушение питания приводит к снижению гликогена печени, истощению тканевого белка и в итоге к клинической витаминной недостаточности. Для успешной коррекции этого нарушения необходимо огромное внимание, и хирургу возможно придется мобилизовать все свои силы. Алиментарное кормление всегда предпочтительнее парентерального. Некоторым пациентам, которые не могут есть, но имеют здоровый же-лудочно-кишечный тракт, можно давать соответствующее питание с высоким содержанием белка, калорий и витаминов через тонкую плас-
тиковую носо-желудочную трубку, установленную постоянно. Для кормления может подойти тщательно закрепленная гастростомия с использованием стандартных трубок или проксимальная еюносстомия с использованием тонкого чрескожного катетера. Это особенно целесообразно, когда имеется блокирующее повреждение в ротоглотке, пищеводе или проксимальном желудке, или когда глотанию мешает неврологическое расстройство. В прошлом соответствующие количества мяса, яиц, молока, витаминов и овощей гомогенизировались в смесителе, и затем эта смесь процеживалась перед закачиванием в трубку, которая часто забивалась. Сегодня существуют порошковые смеси с высоким содержанием белка, калорий и витаминов, которые почти не дают осадка. Их обычно используют с капельным вливанием. Эти растворы предпочтительнее, поскольку их легче хранить, готовить и вливать. Следует позаботиться о том, чтобы не перегрузить голодающий сжатый кишечник, и возобновлять такое кормление постепенно. Необходимо избегать двух опасностей: спазмов и диареи от слишком быстрого или слишком концентрированного кормления (осмотическая перегрузка), и уремии от того, что не хватает воды для надлежащего использования белка. Поэтому пациент должен иметь свободный доступ к воде через рот, или нужно подготовить разбавленный раствор (с низким осмотическим давлением). Эти растворы лучше переносятся, если их разбавлять и подавать медленно и непрерьшно, используя капельницу или насос.
Несмотря на то, что средняя суточная потребность в белке у здорового взрослого человека составляет около 1 г на килограмм веса тела, часто бывает необходимо удвоить эту цифру для достижения положительного баланса азота и защиты тканей от напряжения хирургической операции и длительной анестезии. Назначаемый белок может не усваиваться как таковой, пока общий прием калорий не будет значительно превышать базовые потребности. Если калории не поставляются с сахарами и жирами, то принимаемый внутрь белок будет потребляться организмом как сахар из-за его энергетической значимости. Очень богатый источник лишних оральных калорий можно обеспечить, если приготовить тонко гомогенизированные и ароматизированные жиры, которые теперь имеются. Алкоголь в умеренных количествах приемлем для многих пациентов и может дать много лишних калорий, не подавляя аппетита. Чтобы повысить прием белка, к фруктовым сокам, молоку и многим блюдам можно добавлять молоко в порошке. Иногда можно совсем избежать кормления через трубку, если пациент ест лишь умеренно, но между основнь1ми приемами пищи принимает добавочное питание, богатое белком и калориями. Дополнительный парентеральный белок посредством любых стандартных аминокислотных или белковых гидро-лизатов, человеческого альбумина, плазмы или цельной крови может ускорить возвращение положительного баланса азота.
Витамины обычно не требуются для пациентов, которые имели хорошее питание и поступили в больницу для элективной хирургической операции. Раннего возмещения обычно требует витамин С, поскольку в организме одномоментно может сохраняться лишь ограниченный его запас. В некоторых случаях (например при сильных ожогах) необходимая суточная доза может составить 1 г. Комплекс витамина В рекомендуется давать ежедневно. Если уровень протромбина низок, то показан витамин К. Низкий уровень протромбина следует предполагать, когда нормальному образованию витамина К в кишечнике мешает желудочное всасывание, желтуха, оральное назначение антибиотиков широкого спектра, голодание или длительное внутривенное кормление.
Можно судить об успехе или неудаче программы в целом, часто взвешивая пациента, не реже чем через день. Проводить взвешивание очень важно для того, чтобы пациент и сестринский персонал понимали важность программы питания. В отсутствие отека небольшое прибавление веса дает психологическую поддержку и свидетельствует о значительном улучшении тканевого резерва для заживления раны. Более объективное доказательство улучшения питания можно получить документально на основании увеличения концентраций сывороточного белка, особенно альбумина и трансферрина.
Если пациента по какой-то причине нельзя кормить через желудочно-кишечный тракт, следует применять парентеральное кормление. Иногда следует дополнять недостаточный оральный прием парентеральным кормлением, чтобы обеспечить желательный суточный минимальный уровень в 1500 калорий. Такое кормление должно включать воду, глюкозу, соль, витамины, кровь, плазму, белковые компоненты или аминокислоты и внутривенные жиры. Совершенно необходимо вести точные записи входа и выхода. Для того, чтобы судить об эффективности лечения, очень важно проводить частые проверки функций печени, почек и костного мозга наряду с содержанием в крови белка, альбумина, азота мочевины крови, протромбина и гемоглобина. Не следует давать слишком много соли, за этим нужно тщательно следить. Среднему взрослому человеку ежедневно требуется не более 500 мл нормального солевого
раствора, если нет аномальной потери хлоридов из-за желудочно-ки-шечного отсоса или фистулы. Пациентов, получающих внутривенные жидкости, следует ежедневно взвешивать. Поскольку литр воды весит около одного килограмма, то заметные колебания веса могут служить предупреждением об отеке или обезвоживании. Стабильный вес тела указывает на хорошее возмещение воды и калорий.
В катаболических состояниях отрицательного азотного баланса и неадекватного приема калорий, что обычно связано с неспособностью есть или с нарушением желудочно-кишечного тракта, может оказаться спасительным усиленное внутривенное парентеральное питание с использованием центрального венозного катетера. Обычно используется подключичное или шейное место катетера. В настоящее время эти растворы содержат смесь белковых компонентов или аминокислот в качестве источника белка и углеводы для калорий. Жировые эмульсии дают больше калорий (9 калорий н грамм против 4 калорий для углеводородов или белка) и сокращают проблемы гипергликемии. Вообще растворы усиленного питания содержат от 20 до 22 % углеводорода в качестве глюкозы и фруктозы плюс кальций, магний, фосфаты и многие витамины, особенно витамины С и К. Такой раствор дает 1 000 калорий на литр, и обычный взрослый получает 3 литра в день. Это дает 3 000 калорий, 150 гм белка и небольшой избыток воды для мочи и прочих потерь воды. Необходимо внимательно контролировать пациента, получающего усиленное питание, в этот контроль должно входить ежедневное взвешивание; балансы входа и выхода; исследование мочи на выведение сахара; сывороточные электролиты, кровяной сахар и фосфат;
гематокрит; и в особенности анализы функции печени с уровнями протромбина.
Пациенты, которым требуется лечение от острых нарушений равновесия крови, плазмы или электролита, являют собой несколько иную проблему. Назначается немедленное восполнение, предпочтительно раствором, который соответствует теряемым веществам. В случае шока от кровотечения восполнение следует производить электролитными растворами плюс кровь. При тяжелых ожогах назначаются плазма, кровь и нормальный физиологический раствор или лактатный раствор Рингера. При рвоте, диарее и обезвоживании часто бывает достаточно воды и электролитов. Однако у многих таких пациентов возникает потеря плазмы, которую легко проглядеть. К примеру при перитоните, непроходимости кишечника, остром панкреатите и других состояниях, когда воспаляются обширные внутренние поверхности, может быть потеряно много богатого плазмой экссудата, без какого-либо внешнего признака, который мог бы предостеречь хирурга, пока не появится серьезных нарушений пульса или кровяного давления. Такие внутренние смещения жидкости получили название потерь «третьего пространства». Эти потери для соответствующего возмещения всегда требуют крови, плазмы или растворов альбумина плюс электролита. Именно из-за этих внутренних потерь большинство случаев перитонита или непроходимости кишечника требуют плазмы или некоторого количества крови во время предоперационной подготовки.
Ключ к надлежащей терапии возмещения находится в клиническом ходе болезни пациента и учете его входа-выхода. О восстановлении свидетельствует улучшение умственных способностей, стабильное кровяное давление, уменьшение частоты пульса и снижение температурной кривой, улучшение кожного тургора и увеличение вькода мочи.
Химиотерапевтические средства и антибиотики доказали свою полезность в подготовке пациента, чье состояние осложнено инфекцией или которому предстоит операция, где инфекция является неизбежным риском. Перед операцией на легком может быть желательно провести интенсивную терапию антибиотиками в течение одного-двух дней; а одно-или двухдневное лечение определенными оральными препаратами, сочетающими непоглощаемые антибиотики, слабительные средства и безосадочные высоко-азотные диеты, сократит бактериальную флору экскрементов и сделает более безопасными резекции нижнего кишечника. Аналогичная подготовка кишечника помогает сократить азотную и метаболическую нагрузку на поврежденную печень. У пациентов с желтухой и у других пациентов с серьезными заболеваниями печени промывание и сведение к минимуму бактериального метаболизма внутри кишечника может обеспечить необходимую поддержку в ходе серьезного оперативного вмешательства. Чрескожная интубация билиарного дерева при наличии тяжелой желтухи уменьшает давление билиарного дерева и обеспечивает исследования чувствительности на лечение антибиотиками для инфицированной желчи и уменьшает хирургический риск. Однако, благоприятное воздействие этих средств не должно создавать у хирурга неоправданное ощущение безопасности; поскольку эти средства ни в коей мере не заменяют хорошую хирургическую технику и использование здравых хирургических принципов.
Те многие пациенты, которые сейчас получают эндокринное лечение, требуют особого внимания. Если в течение нескольких предшествующих месяцев назначался кортизон или АСТН, то это же самое лекарство следует продолжать до, во время и после операции. Доза, требуемая в
связи с необычным стрессом в день операции, часто вдвое или втрое превышает обычную дозу. Гипотензия, неверно объясняемая очевидными причинами, может быть лишь проявлением потребности в большем количестве кортикос-тероидов. У пациентов, получающих эти лекарства, можно предполагать некоторые более поздние трудности с заживлением раны.
Пациент с диабетом может легко уйти в шок либо от потери крови, либо от избытка инсулина. Его потребности в инсулине нужно тщательно оценить перед операцией. В большинстве случаев сокращенное количество обычного инсулина с кратковременным действием плюс одновременно с этим непрерывное вливание внутривенной глюкозы обеспечивает достаточную базу, к которой каждые 4-6 часов можно добавлять промежуточные покрывающие дозы обычного инсулина, в соответствии с выделением мочи. Это доказывается обычными анализами мочи на сахар в день операции и непосредственно в послеоперационный период.
Нормальное кровяное давление пациента следует с надежностью устанавливать многократнами предоперационными исследованиями в качестве ориентира для анестезиолога. Точный вес до операции может оказаться весьма полезным в регулировании послеоперационного баланса электролита.
Хорошо подготовленный хирург удостоверится в том, что имеется более, чем достаточный запас перекрестно-совместимой крови. Во всех операциях верхнего отдела брюшной полости следует осуществлять декомпрессию желудка и держать его в стороне. Желудок имеет свойство наполняться воздухом во время введения анестезии, но это явление можно свести к минимуму введением носо-желудочной трубки до операции или после эвдотрахеальной интубации.
В случаях пилорической обструкции опорожнить желудок будет нелегко; могут потребоваться ежевечерние промывания с очень большой трубкой. Чтобы держать в стороне мочевой пузырь во время тазовых операций, можно использовать катетер Фоли. После операции он может очень помочь в получении точных измерений объема мочи в почасовые интервалы, особенно когда была избыточная потеря крови или иная причина ожидать почечных осложнений. Вообще, хороший почасовой выход мочи в количестве 40-50 мл в час указывает на удовлетворительную падрацию и надлежащий эффективный объем крови для перфузии жизненно важных органов. И наконец, хирург должен предупредить сестринский персонал о предполагаемом состоянии пациента после операции. Это поможет им запастись необходимым кислородом, аппаратом для аспирации, устройствами для сифонного промывания и т.д., чтобы все это было у постели больного к тому времени, когда он вернется из палаты восстановления сознания.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеоперационный уход начинается в операционной палате с завершением процедуры операции. Его цель, как и цель пооперационного ухода, состоит в том, чтобы поддерживать пациента в нормальном состоянии. В идеале осложнения ожидаются заранее и предотвращаются. Это требует всестороннего понимания тех осложнений, которые могут последовать за хирургической операцией в целом, и тех, которые с наибольшей вероятностью могут последовать после особых заболеваний или процедур.
Находящийся без сознания пациент или пациент, все еще беспомощный после спинно-мозговой анестезии, требует особого внимания. Его следует осторожно поднять со стола и перенести на кровать, стараясь избегать ненужного сгибания позвоночника и не волочить вялые конечности. Оптимальное положение в постели может быть разным в зависимости от конкретного случая.
Дата добавления: 2015-07-18; просмотров: 654;