Клиника. Менингококковый менингитможет возникать вслед за менигококковым назофарингитом, но иногда первые признаки болезни возникают внезапно

Менингококковый менингитможет возникать вслед за менигококковым назофарингитом, но иногда первые признаки болезни возникают внезапно, среди полного здоровья. При менингите с большим постоянством обнаруживается триада: лихорадка, головная боль и рвота. Температура тела обычно повышается остро, с сильнейшим ознобом и может достигать 40-41ºC в течение нескольких часов. Встречаются интермиттирующий, реммитирующий, постоянный, двухволновой типы температурных кривых.

Головные боли при менингите исключительно сильные, мучительные, диффузные, в большинстве своем носят пульсирующий характер. Особой интенсивности они достигают по ночам, усиливаются при перемене положения, тела, резком звуке, ярком свете. Нередко больные стонут от боли. Рвота возникает без предшествующей тошноты, вне связи с приёмом пищи, внезапно, не приносит облегчения больному. Как правило, она обильная, «фонтаном», повторная и появляется на высоте головной боли.

Весьма часто при менингите встречаются резкая гиперестезия, повышение чувствительности к слуховым (гиперакузия), световым (фотофобия), болевым (гипералгезия) раздражителям, запахам (гиперосмия). Особенно часто эти симптомы выявляются у детей. У многих больных уже в первые часы болезни возникают тяжелые судороги: клонические, тонические или смешанные.

Большое место в клинической картине занимают расстройства сознания, вплоть до его потери (от сопора до комы). Нередко потеря сознания следует за психомоторным возбуждением. Выключение сознания в первые часы болезни является прогностически неблагоприятным признаком. Возможно течение менингита и при ясном сознании.

При объективном обследовании на первое место выступают менингеальные симптомы. Они появляются уже в первые сутки болезни и в дальнейшем быстро прогрессируют. Описано около 30 менингеальных знаков. В практической деятельности используются наиболее постоянные из них: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (нижний, средний, верхний). Выраженность менингеального синдрома может не соответствовать тяжести заболевания. В самых тяжелых, запущенных случаях больной принимает характерную вынужденную позу - лежит на боку с запрокинутой головой, ноги согнуты в коленных и тазобедренньих суставах, притянуты к животу (положение «взведенного курка»).

Как правило, у больных менингитом наблюдается ассимметрия и повышение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, которые в дальнейшем, по мере углубления интоксикации, могут снижаться и вовсе исчезать. В ряде случаев можно выявить патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Россолимо, клонус стоп), а также симптомы поражения некоторых черепных нервов (чаще всего III, VII, VIII пар), что приводит к косоглазию, нистагму, сглаженности носогубной складки, асимметрии лица, несмыканию век, снижению или потере слуха и зрения. Иногда возникают моно- и гемипарезы, носящие непостоянный характер. Страдает вегетативная нервная система, что проявляется наличием стойкого красного дермографизма.

Многочисленные симптомы со стороны других органов и систем связаны с интоксикацией. В первые часы болезни имеет место тахикардия, затем может проявляться относительная брадикардия. Артериальное давление снижается. Тоны сердца приглушены, возможна аритмия. Может быть умеренно выраженное тахипноэ (30-40 дыханий в минуту). Язык обложен грязно-коричневым налетом, сухой. Живот втянут, мышцы брюшного пресса у некоторых больных напряжены. Часто развивается запор, иногда, рефлекторная задержка мочеиспускания.

Весьма характерен внешний вид больных менингитом. В первые дни лицо и шея гиперемированы, сосуды склер инъецированы.

Молниеносное течение менингита с синдромом набухания и отёка головного мозга - крайне неблагоприятный вариант, протекающий с гипертоксикозом и дающий высокий процент летальности.

Главные симптомы, являющиеся предвестниками летального исхода, возникают вследствие вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемления продолговатого мозга миндалинами мозжечка. В таких случаях развиваются угрожающие симптомы со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем. Возникает брадикардия, которая сменяется тахикардией. Артериальное давление может катастрофически падать, но чаще повышается до предельно высоких цифр. Возникает тахипноэ (до 40-60 дыханий в минуту) с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, резкая одышка, затем может появляться дыхательная аритмия (дыхание типа Чейн-Стокса). Расстройство дыхания приводит к внезапной его остановке. Указанные симптомы разворачиваются при нарастающей гипертермии, клонических судорогах и потере сознания. Отмечается резкая потливость, кожные покровы цианотичны, лицо гиперемировано. Определяются пирамидные знаки, иногда симптомы поражения черепных нервов, угасание роговичных рефлексов, сужение зрачков и снижение их реакции на свет. Смерть больных наступает от остановки дыхания уже в первые часы болезни, реже на 2-3-й или на 5-7-йдень.

Менингит с синдромом церебральной гипотензии - редкий вариант течения менингококкового менингита, диагностируемый преимущественно у детей младшего возраста. Болезнь развивается бурно, протекает с резким токсикозом и эксикозом. В короткие сроки возникает ступор, возможны судороги. Менингеальные знаки не выражены, что затрудняет диагностику. Внутричерепное давление резко падает, при этом уменьшается объем жидкости в желудочках головного мозга, развивается вентрикулярный коллапс. Большой родничок у грудных детей западает. У старших детей и взрослых опорными симптомами в диагностике являются клинические признаки обезвоживания, и низкое давление спинномозговой жидкости Падение внутричерепного давления может привести к развитию крайне тяжелого осложнения - субдуральной гематомы.

Менингит с синдромом эпендиматита (вентрикулита) – в современных условиях редкая форма менингита, которая развивается при запоздалом или недостаточном лечении больных: Особая тяжесть болезни связана с распространением воспаления на оболочку, выстилающую желудочки мозга (эпендиму), а также вовлечением в патологический процесс вещества головного мозга.

Основные клинические симптомы – это тотальная и выраженная мышечная ригидность (больные принимают вынужденную позу – ноги вытянуты и перекрещиваются в нижних отделах голеней, кисти рук сжаты в кулаки), расстройства психики, сонливость, мощные тонические и клонические судороги. Температура тела нормальная или субфебрильная при общем тяжелом состоянии больного. Постоянным симптомом является рвота, нередко упорная. Возможны парезы сфинктеров с непроизвольным отхождением кала и недержанием мочи. При длительном течении и/или безуспешной терапии эпендиматита развиваются гидроцефалия, кахексия и наступает смерть. В случае изолированного или преимущественного поражения эпендимы IV желудочка главными симптомами в клинической картине являются расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и другие признаки повреждения ядер черепных нервов ромбовидной ямки (на дне IV желудочка).

Менингоэнцефалит- относительно редкая форма менингококковой инфекции, при которой преобладают симптомы энцефалита, а менингеальный синдром выражен слабо. Для менингококковых энцефалитов характерно быстрое начало и бурное развитие нарушений психики, судорог, парезов, параличей. Прогноз неблагоприятный. Даже в современных условиях летальность остается высокой, а выздоровление - неполным.

Менингококцемия характеризуется сочетанием лихорадочно-интоксикационного синдрома с поражением кожных покровов и широким диапазоном тяжести течения. В типичных случаях болезнь начинается внезапно или на фоне назофарингита. Появляются озноб, боли в пояснице, суставах, мышцах, головная боль, иногда рвота, резкая слабость, температура повышается в течение нескольких часов до 39ºС и выше. Через 6-24 ч от начала озноба появляется кардинальный симптом менингококцемии – полиморфная геморрагическая сыпь. Элементы сыпи имеют неправильную, часто звездчатую форму, размеры их варьируют от мелких петехий до крупных экхимозов диаметром 2-3 см и более. Крупные элементы плотноваты на ощупь, чувствительны при пальпации, возвышаются над поверхностью кожи. Сыпь локализуется преимущественно в дистальных отделах конечностей, на латеральной поверхности бедер и ягодиц. Сыпь в течение суток может стать более обильной, в дальнейшем подсыпания не наблюдаются. Мелкие элементы пигментируются и через несколько дней исчезают, крупные подвергаются некрозу, покрываются коркой, после отпадения которой остается участок депигментации. Чем раньше появляется сыпь и крупнее элементы, тем тяжелее протекает болезнь. До появления геморрагических элементов возможно появление необильных папулезных или розеолезных высыпаний, которые быстро исчезают или трансформируются в геморрагии. Возможны возникновение геморрагий на конъюнктивах, слизистой ротоглотки, носовые кровотечения.

Легкие формы менингококцемии часто диагностируются уже при развитии осложнений (артрит, иридоциклит). Они характеризуются кратковременной лихорадкой, длящейся несколько часов – сутки, типичной, но мелкой и необильной сыпью или появлением только розеолезных и папулезных элементов.

Совершенно иначе протекает фульминантная менингококцемия. Начало бурное, с потрясающего озноба. Для первых часов болезни характерен резко выраженный токсикоз, проявляющийся интенсивной головной болью и рвотой, головокружением, болями в пояснице, конечностях, суставах, тахикардией, одышкой. Температура в течение нескольких часов достигает 40ºС и выше. Сыпь появляется, как правило, в течение первых 12 ч после начала озноба; элементы крупные, быстро некротизируются и приобретают багрово-синюшную окраску; локализуются не только в типичных местах, но и на лице, шее, животе, передней поверхности грудной клетки, причем в этих местах часто бывают более обильными. Возможны геморрагические некрозы кончика носа, мочек ушей, гангрена ногтевых фаланг и даже кистей и стоп. Появлению сыпи предшествуют обильные кровоизлияния в конъюнктивы и склеры глаз, слизистые ротоглотки.

На этом фоне развивается картина инфекционно-токсического шока.

Первые симптомы шока – двигательное беспокойство, тревога, снижение критики к своему состоянию, гиперестезия, бледность кожи, похолодание конечностей, цианоз губ и ногтевых фаланг, одышка. В это время артериальное давление еще нормальное, иногда даже повышено. Через несколько часов на фоне подсыпания элементов сыпи температура тела снижается, артериальное давление, особенно диастолическое, падает до 50% нормы, появляется глухость тонов сердца, нарастает одышка, снижается диурез, усиливается цианоз. Переход в третью фазу инфекционно-токсического шока характеризуется еще большим снижением артериального давления – менее 50% нормы. Часто давление на локтевой артерии не определяется, хотя пульсация сонных и бедренных артерий сохраняется. Температура тела снижается до 35-36ºС, цианоз становится разлитым. На коже появляются багрово-синюшные пятна. Появляются носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения, развивается олигоанурия. Больные часто сохраняют сознание, но находятся с состоянии прострации, безучастны, испытывают ощущение холода, гиперестезия сменяется анестезией. У части больных возможны потеря сознания, судороги. В легких, особенно в нижних отделах, дыхание ослаблено.

Пневмококковый менингит возникает как первично, так и вторично – в виде осложнения иного заболевания, обусловленного пневмококком (пневмония, синусит, отит, эндокардит).

Клиническая картина пневмококкового менингита имеет сходство с проявлениями менингококкового менингита.

Отличительными особенностями является большая частота (до 80%) поражения тканей мозга (менингоэнцефалит) и отсутствие признаков бактериемии.

Начало болезни острое. У 60-70 % больных наблюдается потеря сознания, клонико-тонические судороги, поражение черепных нервов, моно- и гемипарезы. В отличие от менингококкового менингита очаговые поражения нервной системы появляются уже на 1-2 день болезни. СМЖ часто мутная, зеленоватая, при бактериоскопии обнаруживают грамположительные диплококки, овальные, расположенные внеклеточно.

Без лечения пневмококковый менингоэнцефалит заканчивается смертью.

Даже при использовании антибактериальных препаратов летальность у новорожденных составляет 85,7%, у взрослых – 40-50%.

Прейфферовский менингит (инфлюэнц-менингит)

Заболевают, как правило, дети от 2-х месяцев до 2-3-х лет, у взрослых регистрируется заболевание в 2,5-7,7% случаев.

Начало подострое. Постепенно нарастает t° тела, появляются нерезко выраженные оболочечные симптомы, головная боль, тошнота, рвота. Затем появляются неврологические симптомы, судороги. Болезнь обычно принимает затяжное течение с волнообразными периодами ухудшения и улучшения. Возможно обезвоживание, церебральная гипотензия.

Причиной гнойных менингитов могут быть также стрепто-, стафилококки в случае локализации первичного очага в ушах, решетчатой пазухе, придаточных пазух носа.

При остром гнойном среднем отите менингит развивается стремительно: сильная головная боль, упорная рвота, гипертермия. Резко выражен менингеальный синдром, часто – потеря сознания.

При обострении хронического отита или синусита менингит развивается подостро. Головная боль появляется задолго до менингеальных знаков. t° чаще субфебрильная. Ригидность мышц затылка выражена больше, чем симптомы Кернига и Брудзинского.

Развитие вторичных гнойных менингитов возможно при сепсисе различной этиологии (стрептококковый, эшерихиозный, протейный, клебсиеллёзный, синегнойный). Фридлендеровский менингит развивается чаще у больных с бронхитом, бронхопневмонией с предшествующим выраженным трахеитом, умеренным повышением t°, но тяжёлой интоксикацией.