Экологические факторы. Сезонные факторы при люмбоишиальгии, по данным Н.А.Вигдорчика (1940), В.А.Елисеева и А.К.Попова (1966)

Сезонные факторы при люмбоишиальгии, по данным Н.А.Вигдорчика (1940), В.А.Елисеева и А.К.Попова (1966), малозначимы. Они лишь способствуют развитию «радику­литов» и «невритов». Согласно данным М.А.Фарбера(1972), в Прибалтике и Ленинградской области обострения при по­ясничном остеохондрозе чаще возникают осенью (28%) и весной (27%) и несколько реже летом. Г.Я.Лукачер и Т.Г.Морозова (1970) такой сезонности в различных регио­нах Союза не выявили. J.Pesi, J.Bublik (1977) указывают, что болевые проявления одинаковы в течение всех месяцев го­да, но количество дней нетрудоспособности больше в пери­оды низких температур и низких средних цифр барометри­ческого давления. По данным A.Magora (1970), климатиче­ские условия не сказываются на распространенности забо­левания. В настоящее время считается, что и достоверно производственно обусловленные заболевания имеют слож-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

ный генез, и в их возникновении играет роль сочетание факторов как производственных, так и внутренних (Слави­на С.Е., 1968 и др.). Среди провоцирующих факторов особое значение придают макротравмам дисков и микротравмати-зации. Отдельные хирургические верифицированные на­блюдения травматической грыжи диска описывались уже в первое и второе десятилетия XX века: вследствие падения с высоты (Krause F., 1909), грубых хиропрактических мани­пуляций на позвоночнике (Goldtwait J., 1911). По данным травматологов Г.С.Юмашева и М.Е.Фурмана (1973), 38% стационированных больных остеохондрозом имели в анам­незе травму, нередко недиагностированные застарелые ком­прессионные переломы. В хирургически верифицирован­ных наблюдениях (Угрюмое В.М., 1961; Базилевская З.В., 1962) выявилась роль и прямой травмы с разрывом диска (Каган М. К, 1937;0'ConnelJ., 1951; Lob A., 1954; Adams M.A., Hutton W.C., 1982 и др.). Подобные наблюдения прослежены и рентгенологами (Рохлин Д.Г., 1941; Косинская Н.С., 1961; Новиков В.П., 1964). Описаны грыжи диска в связи с пунк­циями, проводившимися у больных, которые лечились в прошлом от туберкулезного менингита (Бродский Ю.С., Бротман М.К., 1968). Однако, когда речь идет о травматиче­ской концепции грыжи диска, имеют в виду в первую оче­редь не сведения из травматологических стационаров, а данные внезапных мышечных перенапряжений, ведущих к «выжиманию» диска между двумя сближаемыми телами позвонков. Особенно способствуют повреждению фиброз­ного кольца и выпадению пульпозного ядра такие травмы в позе максимального разгибания или сгибания (Schneider R., 1951 и др.). Отсюда провоцирующая роль под­нимания больших тяжестей, постулированная G.Middleton и J.Teacher еще в 1911 г., резких наклонов, поворотов, вне­запной остановки транспорта и пр. По данным Ф.Б.Резни­кова (1933), у металлургов поднимание тяжести предшест­вует приступам люмбаго в 70%. Среди выявленных в попу­ляции лиц, когда-либо страдавших остеохондрозом, на ма­кротравму позвоночника указывали лишь 2%. При учете же макро- и микротравматизирующего действия биомеханиче­ских факторов, главным образом неловких и резких движе­ний, процент этот высок (57-58%). По данным нашей кли­ники (Лисунов В.А., 1971; Марченко КЗ., 1972), а также Я.А.Лупьяна (1988), непривычный подъем тяжестей, подъ­ем непривычно большой тяжести или неловкий подъем тя­жести чаще предшествует первому приступу заболевания (соответственно в 41% и 39%). Реже дебюту заболевания предшествуют неловкие повороты туловища, наклоны или другие неловкие движения (соответственно в 30% и 20%). Последующим же обострениям, наоборот, чаще (в 57% и 35%) предшествуют неловкие движения и реже (17% и 17%) — подъемы тяжести. Не исключено, что речь идет не об уменьшении патогенетической значимости подъема тя­жести, а об изменении режима больных: после первого при­ступа они остерегаются данного вида работы. Огромные на­грузки, падающие на нижнепоясничные диски, особенно при наклонах туловища, были высчитаны в работах H.Matthiash (1956), Ф.Ф.Огиенко (1970). Выпадению пуль­позного комплекса при этом способствует слабость заднего полукольца диска, выявляемая при дискографии (Lindblom К, 1948) и при MP-томографии. Грыжи локализу­ются в местах наибольшего механического воздействия на диск (Keys D., Compere E., 1932; Hirsch С, Nachemson A.,

1957). При деформации сжатия (подъем штанги) нарушает­ся целость капсулы студенистого ядра, при растяжении травмируется задний отдел фиброзного кольца (Саблин А.А., Семенова Л.К., 1973). В связи с этим этиологическая роль травмы признавалась многими клиницистами, особенно хирургами (Bradford F., Spurting R., 1941; Armstrong J., 1952; Раудам Э.И., 1961; Эсперов Б.И., 1964; Митков В., 1969; Adams M.A., Hutton W.C., 1982 и dp). Учитывая результаты клинических и экспериментальных данных о прочности диска, нейрохирурги допускают возможность травматичес­кого выпадения как «эластического», так и «пораженного» ядра. Итак, травматическая этиология имеет многих при­верженцев. P.Lewin (1955) писал даже, что травма есть con­ditio sine qua поп для грыжи диска.

Однако сама по себе травма, если ей подвергается здоро­вый позвоночник, приводит к разрушению диска, как пра­вило, лишь в случаях смертельных повреждений (Virchow R., 1857). Грыжи дисков встречаются исключительно часто, го­раздо чаще, чем макротравмы позвоночника. Нередко, как уже упоминалось, травматическое воздействие, предшест­вующее грыже диска, ничтожно по силе. Все это послужило поводом для широкого признания разрешающей роли трав­мы, но лишь в условиях дистрофически пораженного диска (Coventry M. et at., 1945; Newman P., 1946; Lindemann К, 1953; ЗлотникЭ.И., 1960; Базилевская З.В., 1962; Осна А.И., 1965; Шустин В.А., 1965, 1985 и др.). На вогнутой стороне позво­ночника пораженного ПДС любой макро- и микротравма-тизирующий фактор воздействует неблагоприятно на фиб­розное кольцо пораженного ПДС — оно выпячивается, по­добно плохо надутой шине, ускоряя дистрофию в диске (Lindom К, 1957; Roaf R., I960). Основная же структура, на которую действует травма, — это блокируемый при этом межпозвонковый сустав. Возникающая в ответ на раздраже­ние суставного хряща рефлекторная мышечно-тоническая реакция фиксирует сустав в патологическом состоянии. Это создает неблагоприятные условия для всего сегмента, вклю­чая и диск. Механизм блокирования позвоночного сегмен­та, по мнению E.Emminger (1967), невозможен под влияни­ем других воздействий, в частности охлаждения, и реален при макро- и микротравме. Микротравматизация диска, су­става и других тканей сегмента в условиях статико-динами-ческих нагрузок, по мнению большинства авторов, и явля­ется основным фактором «расшатывания» сегмента, пора­жения фиброзного кольца, а в отдельные моменты — при­чиной разрыва диска с его выпадением (Богданова Ф.Р., Тар­ковская В.Я., 1931; Осна А.И., 1965 и др.). О влиянии геогра­фических факторов можно судить по результатам упомяну­того специально нацеленного исследования И.Р.Шмидт и соавт. (1976). Оказалось, что влияние «географии» на рас­пространенность поясничного остеохондроза в населении имеется, но не столь велико: коэффициент Чупрова К=0,05. При этом распространенность поясничного остеохондроза в Новосибирске, Спасске и Еврейской автономной области оказалась ниже средней, а в Новокузнецке, Находке, Гукове и Казани — выше. Итак, представления об экзогенной эти­ологии остеохондроза позвоночника не согласуются с ря­дом фактов и оставляют без удовлетворительного ответа следующие недоуменные вопросы.

Почему заболевает лишь половина лиц, занятых самыми тяжелыми видами физического труда и спорта? Почему в казуистиках по долгожителям нет указаний на пояснич-

ГлаваХ. Этиология

ные или шейные боли в течение их долгой жизни, при усло­вии, что одной из особенностей жизни большинства из них является физический труд до глубокой старости? Почему, как упомянуто, заболевают иногда юноши, еще не успевшие приступить к трудовой или интенсивной спортивной дея­тельности? Почему среди домохозяек, в том числе и обеспе­ченных механизацией домашнего труда, учителей, врачей и других подобных категорий процент больных так же вы­сок, как среди грузчиков, металлургов и шахтеров? Почему крайне редко болеют представители некоторых африкан­ских племен, выполняющие самые тяжелые физические ра­боты, тогда как живущие с ними рядом белые, не затрачива­ющие никаких серьезных физических усилий, болеют часто (Levy L., 1967; Исмагилов М.Ф., 1975)1 Почему женщины бо­леют, по крайней мере, шейным остеохондрозом чаще, чем мужчины (Тере П., 1956; Попелянский Я.Ю., 1962; Levy L., 1967; Шмидт И.Р. с соавт., 1977)1 Как согласовать с обсуж­даемой гипотезой данные М.Г.Привеса с соавт. (1966) о том, что старение опорно-двигательного аппарата замедляется у лиц, постоянно нагружающих его, в сравнении с лицами, не занятыми систематическим физическим трудом? Как объяснить появление грыжи диска в процессе нормальной трудовой деятельности, регламентированной санитарными нормами, тогда как неповрежденный диск исключительно прочен и выдерживает колоссальные нагрузки? Все это по­требовало поисков причин, заложенных в самом организме, поисков наследственной предрасположенности.