Фактор эмбриогенеза диска

Многолетние совместные наблюдения над детьми с бо­лями в позвоночнике убедили нас, что эти проявления у де­тей и взрослых — явления различного генеза (Попелян­ский Я.Ю. с соавт., 1993; Мажейко Л.И., 1994). Вырисова­лась задача, которая могла быть решена лишь путем морфо­логического исследования межпозвонкового диска на раз­личных этапах фило- и онтогенеза (докторская диссертация Сак Н.Н., 1991). Экспериментальные исследования на кры­сах, морфологические исследования дисков трупов детей и взрослых и биопсийного материала хирургически удален­ных дисков показали следующее.

У животных студенистое ядро остается материалом (ос­татком) хорды в течение всей жизни, если не создавать для него искусственные условия болезни. У человека же в юно­шеском возрасте фрагменты хорды полностью исчезают. На смену им путем разрастания нового мезенхимального источника развивается пульпозное ядро — новая амортизи­рующая ткань. Им является новый слой фиброзного коль­ца — третий, внутренний. У животных этого слоя нет. В от­вет на статико-динамические перегрузки бипедального ор­ганизма в этом новом амортизирующем материале и окру­жающих его фиброзных и костных тканях развиваются те дистрофические, регрессивные и реактивные процессы, ко­торые составляют сущность остеохондроза. Эта патология обнаруживает определенную зависимость от темпа и степе­ни редукции хорды, а также от степени развития указанно­го внутреннего слоя, от формы внутридисковой полости. В зависимости от степени развития внутреннего слоя фиб­розного кольца ПДС могут развиваться синартрозы, сим­физы (например, в верхнепоясничных отделах) и диартрозы (в нижнепоясничных отделах). В условиях аномального раз-

вития внутреннего слоя формируется аномальная по форме и положению полость. Такие диски содержат участки пер-систирующей хорды и имеют более низкую степень прост­ранственной упорядоченности макромолекул гликозами-ногликанов и коллагена в матриксе тканей.

Итак, одна из причин остеохондроза — недостаточная возрастная адаптация диска, аномальное развитие внутрен­него его слоя.

10.2.5. Факторы наследственной предрасположенности

Существуют данные о семейном характере дистрофичес­ких поражений межпозвонковых дисков некоторых живот­ных, в частности, у хондродистрофических и диспластичес-ких свиней. В 1890 г. немецкий ветеринар H.Dexler описал заболевание собак среднего и старшего возраста — межпо­звонковый энхондроз, характеризующийся сочетанием рег­рессивных и продуктивных изменений в дисках. Патолого-анатомическое исследование различных пород собак, в том числе 88 с пролапсом диска, позволило H.Hansen (1951) вы­явить различной степени выраженности остеохондроз. Осо­бенно часто он отмечен среди такс, французских бульдогов, пекинесов. Хотя остеохондроз был обнаружен в тех отделах позвоночника, которые подвергаются наибольшим физиче­ским перегрузкам, он у некоторых собак оказался весьма распространенным. Поэтому автор считает данное заболе­вание системным. К косвенным данным возможной роли наследственного поражения диска можно отнести и отдель­ные факты из сферы патологии человека. При несомненно наследственном заболевании — спастической параплегии Штрюмпеля находили и недоразвитие краевой каемки, т.е. места прикрепления фиброзного кольца диска (Бажено­ва А.А., Неретин В.Я., 1962).

Описанные состояния не являются, естественно, истин­ными аналогами остеохондроза, специфического дистро­фического процесса, поражающего один или два позвоноч­ных сегмента позвоночника человека. Как уже отмечалось, наличие ряда морфологических изменений и вне поражен­ных сегментов не дает основания считать данное поражение в клиническом плане «распространенным». Они, однако, должны быть учтены при изучении наследственной патоло­гии дисков любого вида.

До недавнего времени данных о наследственном проис­хождении остеохондроза человека почти не существовало. Может быть упомянуто наблюдение J.Meredith (1949). Он сообщил о врожденной семейной неполноценности межпо­звонковых дисков человека. В описанной им семье отец и пять сыновей страдали дискогенным «ишиасом», верифи­цированным во время операций. Автор допускал существо­вание врожденного дефекта в задне-боковой части фиброз­ного кольца поясничного диска. Все перечисленные наблю­дения и соображения, а также результаты неврологическо­го, рентгенологического и патологоанатомического иссле­дований при остеохондрозе позволили поставить вопрос о диспозиции к дистрофическим поражениям позвоночни­ка (Лемберг А.А., 1928), о конституциональном «минус-ва­рианте» (Jdelberger К., 1919), о семейной неполноценности дисков (Reischauer К, 1949; Шамбуров Д.А., 1961). К 1970 г. И.Р.Шмидт совместно с группой врачей на основании гене­тического анализа 326 родословных больных с синдромами

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

шейного и поясничного остеохондроза и 100 родословных контрольной группы получила ряд доказательств участия генотипа в этиологии остеохондроза позвоночника (Шмидт И.Р., 1970, 1971, 1973, 1975, 1976). Полученные факты были подтверждены исследованиями Е.Я.Бакшеева (1971), В.А.Карлова и соавт. (1971), А.М.Прохорского (1974), М.С.Рицнера и соавт. (1976). Эти доказательства сле­дующие.

1. Накопление повторных случаев заболевания в досто­верно большом числе семей основной группы (в 66%) в сравнении с контрольной (29,4%). При этом число боль­ных среди близких родственников пробандов в основной группе также достоверно выше, чем у пробандов из кон­трольной группы — соответственно 42,5% и 21,2%.

2. Наличие эффекта дозы гена: зависимость исследуемо­го признака от типа брака родителей. При остеохондрозе позвоночника такой «эффект дозы» был выявлен для боль­ных детей от родителей с разными фенотипами. В семьях типа «здоровый + здоровый» было 29% больных детей, в се­мьях типа «больной + здоровый» — 49%, в семьях «больной + больной» — 69%. Обнаружено также влияние дозы гена на частоту раннего проявления остеохондроза у детей. Крити­ческим для проявления остеохондроза позвоночника явля­ется возраст 31 -40 лет, и проявление до 30 лет может рассма­триваться в связи с этим как раннее. Оно отмечено в семьях «здоровый + здоровый» в 27% детей, в семьях «больной + здоровый» — у 55,8%, в семьях «больной + больной» — у 66,7%.

3. Соответствие регрессии общей доли генов, псевдодо­минантный тип передачи, наличие эффекта дозы гена — все это свидетельствует в пользу полигенного наследования при остеохондрозе позвоночника с аддитивным (суммирую­щимся) действием генов. Этому представлению соответст­вует и обнаруженное в обследованных семьях явление анти­ципации (опережения): в 76% семей дети заболевали в более молодом возрасте, чем родители. Необъяснимая генетичес­кими механизмами при моногибридном аутосомном типе наследования антиципация большинством генетиков рас­сматривается как статистический артефакт в связи с несо­вершенством статистических методов. Однако это явление хорошо согласуется с представлением об аддитивном дейст­вии генов: возможно, увеличение числа аллелей данного ло-куса определяет более раннее начало заболевания.

4. Выявлено влияние полового диморфизма на распрост­раненность и клинический полиморфизм синдромов позво­ночного остеохондроза. Популяционно-статистический анализ показал, что клинические проявления позвоночного остеохондроза, взятые без учета локализации, распростра­нены больше у женщин, чем у мужчин (соответственно 57% и 43%). Эпидемиологические исследования относительно болей в спине среди работающих транспортников показали, что 67% в течение жизни когда-либо предъявляли такого рода жалобы (Ногейл Й. с соавт., 1988). При этом достовер­но чаще болели женщины в возрасте старше 40 лет. Чаще болели неженатые. При учете же локализации оказалось, что синдромы поясничного остеохондроза обнаруживались с одинаковой частотой у представителей обоих полов, тогда как синдромы шейного остеохондроза отмечены чаще у женщин (Попелянскш Я.Ю., 1962). У них имело место и более частое сочетание синдромов обеих локализаций. Согласно упомянутой работе И.Р.Шмидт и соавт. (1976), пол

оказывает влияние и на возраст манифестации заболевания: как шейный, так и поясничный остеохондроз проявляется у мужчин в более молодом возрасте. Влияние пола под­тверждено и семейным анализом: число больных среди род­ственников пробандов-женщин (36%) больше, чем пробан-дов-мужчин (22,5%); отягощение по линии матери отмече­но в 63% семей, отца — в 47,2% семей. Анализ влияния по­ла позволил сделать вывод об отсутствии сцепления поли­генного комплекса, предрасполагающего к развитию остео­хондроза позвоночника, с Х-хромосомой.

5. Влияние семейной отягощенности синдромами остео­хондроза позвоночника на возраст начала заболевания. В семьях, в которых имели место повторные случаи заболе­вания, пробанды заболевали в более молодом возрасте (58,6% заболели до 30 лет), чем пробанды, у которых заболе­вание было спорадическим (до 30 лет заболело 32,4%). По данным Г.Н.Тельмана (1987), ранние проявления остео­хондроза отличаются у лиц с низким уровнем эндоморфно-го (гиперстенического) и средним уровнем мезоморфного (нормостенического) соматотипа.

6. Намечаются некоторые данные о возможном влиянии национальной и расовой принадлежности на распростра­ненность остеохондроза в популяции. Так, например, на­шими сотрудниками выявлено достоверное преобладание распространенности остеохондроза у казанских татар срав­нительно с русскими, живущими в Казани. B.Courson et al. (1963), L.Levy (1967) отметили преобладание частоты остео­хондроза у европейцев сравнительно с африканцами. Со­гласно данным нашего сотрудника М.Ф.Исмагилова (1975, 1978), в Гвинее коренное население обнаруживает предрас­положенность к заболеванию остеохондрозом лишь в 8%, тогда как европейцы — в 47%, притом чаще у мужчин (10%), чем у женщин (4%), чаще до 40 лет. Среди заболевших пояс­ничным остеохондрозом в 20% выявляется наследственная предрасположенность. Эти исследования должны быть про­должены. Объясняется ли малая предрасположенность к ос­теохондрозу у африканцев и во всех ли регионах континен­та известен «вытянутый тип» (низкий экологический гради­ент) жителей пустынь, что адаптирует их к жаркому клима­ту? Однако, как упомянуто выше, взаимосвязи синдромов остеохондроза с росто-весовыми показателями не находи­ли. У жителей Горного Алтая, в отличие от славянских и других европеоидных этносов, крайне редки компресси­онные синдромы остеохондроза (Саяпин B.C. и соавт., 2002).

Наши исследования (Попелянский Я.Ю., Подоль­ская М.А., 1990) позволяют перенести вопрос в совсем иную плоскость (в сферу врожденной ловкости), т.е. в сферу не столько морфологическую, сколько функционально-кон­ституционную, в сферу регуляции и координации движе­ний (см. ниже).

Адекватным методом исследования участия генетичес­ких механизмов в этиологии заболевания является метод ге­нетических маркеров, к числу которых относится исследо­вание распределения частоты групп крови системы АВО. У больных остеохондрозом соответствующий анализ был проведен М.С.Рицнером и соавт. (1977) и П.Ефимовым (1978), а в отношении иммуногенетических маркеров — Т.К.Недзведем и соавт. (1988). Анализ распределения групп крови системы АВО у 1731 больного с синдромами остео­хондроза позвоночника в сравнении с распределением у 9013 представителей популяции показал достоверное по-

Глава X. Этиология

нижение среди больных группы О с тенденцией к ассоциа­тивному сдвигу в сторону повышения частоты груп­пы А. При этом носители группы А чаще имеют проявления поясничного остеохондроза или сочетание поражения шей­ного и поясничного отделов позвоночника, тогда как на развитие изолированных синдромов шейного остеохондро­за групповая принадлежность влияния не оказывает. Веро­ятность заболевания для лиц с группой А выше для жен­щин, а также для лиц, в семьях которых уже имеются боль­ные с синдромами остеохондроза позвоночника. Различия в распределении групп крови системы АВО особенно выра­жены у больных, заболевших в юношеском возрасте (до 20 лет) или в период от 31 до 50 лет.

Не подтвердились данные В.П.Колодченко (1979) — нет различий в частоте фенотипов АВ (IV) и АА (II) 2-1 среди здоровых и больных остеохондрозом (Тельман Г.И., 1988). Подвержены заболеванию обладатели фенотипа М, а фак­тором риска является группа крови А (II) у мужчин и Rh(-) у женщин, а также фактором антириска является наличие изоантигенов В, N и ассоциации, включающей изоанти-ген MN.

Г.К.Недзведь и соавт. (1988) в поисках маркеров генети­ческого полиморфизма остеохондроза изучали ассоциации антигенов локусов А и В системы HLA. Такими маркерами могут быть антигены Аз, В7 и В^-

Оценивая остеохондроз как болезнь наследственного предрасположения, следует учесть, что наследственный компонент обычно полигенен и зависит от малых вкладов многих генных локусов. При этом следует ответить на во­прос: какие важные для развития остеохондроза признаки наследуются?