ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Удаление желчного пузыря дает положительный результат только у 80% больных; неприятные ошущения исчезают и диета может практически расшириться до нормального питания. Примерно 20% оперированных больных страдает неприятными ощущениями, которые могут иметь различное происхож­дение. При их дифференциальном диагнозе необходимо обращать внимание на следующие критерии:²

I. Сохраняются неприятные ошущения такого же характера, как перед операцией.

Чаще всего речь идет об ошибочном объяснении предоперационных жалоб. Холелитиаз встречается часто, но нередко он клинически патентен. Поэтому легко может случиться, что неприятные ошущения, в действительности вызван­ные другой причиной, будут отнесены за счет холелитиаза. В таком случае, естественно, удаление желчного пузыря с камнями не принесет облегчения. От этой ошибки предохраняает, главным образом, тщательный анамнез и общее исследование. Всегда необходимо учитывать, находятся ли предъявляемые жалобы в согласии с предполагаемой причиной. Наиболее часто встречающаяся ошибка заключается в том, что неприятные ошущения приписывают желчному солитеру. Известно, что большие конкременты редко вызывают неприятные ошущения, особенно в случае сохранения концентрационной способности желчного пузыря, и поэтому мало вероятно, чтобы в них заключалась причина неприятных ощущений. Частой причиной жалоб, якобы исходящих из желчного пузыря, является корешковый синдром при спондилозе, рецидивирующий пан­креатит, язвенная болезнь, нефролитиаз, блуждающая почка, солярный синдром и функциональная диспепсия (см. стр. 484).

II. После операции появляются неприятные ощущения типа кратковременных желчных колик или рефлекторная диспепсия.

Несмотря на то, что у таких больных происходят изменения, заключающиеся в том, что ликвидируются типичные желчные колики, признаки застоя желчи и воспаления, но появляются новые неприятные ошущения, более умеренного характера, до известной степени аналогичные прежним. Чаще всего это боли в правом подреберье, длящиеся коротко — несколько минут — и повторяющиеся несколько раз в день. Зависимость от пищи менее выражена, скорее отмечается зависимость от психической нагрузки. Иногда имеют место и желудочные или кишечные диспепсии непостоянного характера. Боли уменьшаются после применения нитроглицерина, б то время как морфин их вызывает или усиливает» При неприятных ощущениях температура не повышается и не появляется застой желчи (субиктериус, гипербилирубинемия).

Неприятные ощущения этого типа объясняют послеоперационной дискинезией желчного протока и хаотической деятельностью сфинктера Одди и называют их «функциональным постхолопистэктомическим синдромом».

Следовательно, этот синдром является разновидностью функциональной диспепсии (стр. 535). Он появляется в особенности у вегетативно лабильных лип со склонностью к функциональным расстройствам пищеварения и особенно после удаления желчного пузыря, сохранявшего концентрационную способ­ность. Здесь описывают так наз. «синдром потери функционирующего желчного пузыря» и обт)Ясняют его тем, что не произошла постепенная адаптация желчных путей к потере функции желчного пузыря, как это бывает при калькулезном холецистите. При внезапном удалении функционирующего желчного пузыря желчные протоки, вероятно, нс подготовлены к тому, чтобы принять его функцию и реагируют дискинетическими проявлениями. Интересно, что послеоперацион­ная адаптация гораздо тяжелее, и однажды появившаяся дискинезия плохо поддается лечению. Остается вопросом, не идет ли здесь речь скорее о функцио­нальных расстройствах, не зависящих от устранения желчного пузыря.

Опыт учит, что наилучшие результаты дает холепистэктомия у лиц с класси­ческой картиной желчных колик с спокойными промежуточными периодами. Любая атипичность признаков, сохранение неприятных ощущений и в про­межуточных периоде или признаки функциональной диспепсии и вегетативной лабильности являются предвестниками того, что результат операции не обяза­тельно будет вполне удовлетворительным.

Диагноз функционального постхолицистэмического синдрома является слож­ным вопросом, так как при применении новейших методов исследований, в осо­бенности холангиографии, оказывается, что часто за ним скрывается анатоми­ческая причина, относящаяся к следующей группе:

III. Послеоперационные неприятные ощущения с признаками застоя желчи и воспаления.

Если послеоперационные неприятные ощущения связаны с повышением температуры, с субиктеричностью, с зудом или с лабораторными признаками застоя желчи, говорят об обструкционном синдроме (фебрильно иктерическом). Обычной причиной является анатомическое препятствие, чаще всего камень в общем желчном протоке, послеоперационная стриктура или адгезия желчного протока, фиброз сфинктера Одди, дивертикул культи пузырного протока (иногда с ущемившимся камнем) и последствия этих состояний, т. е. холангит и билиарный цирроз.

Трудность заключается в том, что отчетливые признаки обструкции могут отсутствовать и расстройство может иметь черты функционального дискинети-ческого синдрома. Вероятно, встречаются также переходные формы, когда небольшая анатомическая причина, например, послеоперационная адгезия, сама по себе не имеющая значения, вызывает дискинезию.