ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
При профилактике холелитиаза следует помнить о предрасполагающих состояниях: ожирении, беременности, брюшном тифе. Повышенная склонность к образованию камней, вероятно, имеется у лиц, употребляющих мало жидкостей. В особенности это относится к женщинам. Поэтому не уместен народный совет, но рекомендующий пкть во время еды.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Латентный холелитиаз не требует лечения. Но рекомендуют умеренность в еде, регулярный образ жизни и достаточное потребление жидкостей.
Желчная колика более легкой степени лечится спазмолитиками (нитроглицерин, атропин, папаверин, синтетические препараты, при более тяжелой колике облегчение приносит дольсин или морфин (0,01 внутримышечно, или медленно внутривенно), который всегда надо применять с атропином (1 мг), так как он сам по себе усиливает спазм сфинктера Одди и угнетает выделение желчи.
Изгнание камней из желчного пузыря в большинстве случаев неэффективно, а если бы и было эффективным, могло бы оказаться вредным, так как оно увеличивало бы опасность закупорки пузырного протока или общего желчного протока. Целью же консервативного лечения, наоборот, является удержание камней в желчном пузыре в спокойном состоянии.
Зато при камнях в общем желчном протоке можно попытаться продвинуть камень в двенадцатиперстную кишку. С этой целью комбинируют импульсы холекинетические со спазмолитическими. Например, интрадуоденально периодически вводится сульфат магнезии (20 /о 40—60 мл) и теплое оливковое масло (20—30 мл), а парентерально вводится питуитрин. Если появляется колика, то изменяют методику так, что в двенадцатиперстную кишку вводят новокаин, а парентерально атропин и папаверин (1 мг и 0,06 г внутримышечно или внутри-венно).
Растворение камней возможно только при поступлении химических средств прямо к камням, т. е. при Т-дренаже. Применяют эфир и хлороформ; этот метод оправдан лишь в том случае, если при послеоперационной холангиографии обнаруживают резидуальный камень в желчном протоке.
Консервативное лечение включает в себя диету, поддерживание выделения желчи и симптоматические лекарственные препараты. Диета опирается на следующие основы: а) запрещение веществ, обусловливающих спастические сокращения желчного пузыря (концентрированные жиры), б) запрещение продуктов питания с высоким содержанием холестерина (внутренности), в) запрещение химически раздражающих продуктов питания (пережаренный жир, консервированные и очень пряные блюда и т. п.).
Лекарственные препараты, поддерживающие выделение желчи (холагога) делятся на препараты, стимулирующие образование желчи (холеретики: соли желчных кислот, растительные вещества, такие как болдо, артишок, куркума), и препараты, стимулирующие опорожнение желчного пузыря (холепистокине-тики: оливковое масло, сульфат магния, гекситол и т. п.). Холеретики показаны при холелитиазе, противопоказаны при холедохолитиазе и при постхолецист-эктомических состояниях. Холецистокинетики, наоборот, не подходят при холелитиазе (сокращения желчного пузыря), а скорее при постхолецистэктомических состояниях (расслабление сфинктера Одди). В последнее время при холелитиазе применяются также антихолеретики, которые нормализуют отток желчи. Выделению желчи далее способствует обильное употребление жидкостей (питьевые курсы), наиболее уместное при курортном лечении (Карповы Вары).
Симптоматическое лечение угнетает возможные спазмы и боли при применении спазмолитиков и аналгетиков и направлено на борьбу с запорами.
Противоинфекционное и противовоспалительное лечение показано при остром холецистите и холангите. С сульфониламидами надо соблюдать осторожность в связи с их вредным действием на печень. Из антибиотиков подходящими являются тетрациклины или эритромицин. Руководствоваться в этом отлошении данными бактериологического исследования дуоденального содержимого не надежно .6
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В связи с тем, что камни из желчного протока и из желчного пузыря выделяются естественным путем лишь только в исключительных случаях, единственным радикальным лечением холелитиаза является операция. С целью предотвращения дальнейшего образования камней выбирают холецистэктомию. Теперь встает вопрос: должен ли каждый больной с обнаруженными камнями быть подвергнут операции? Существуют врачи, которые отвечают утвердительно и в качестве довода указывают на то, что таким путем препятствуют возможным осложнениям и злокачественному перерождению. Но большинство врачей отвечает отрицательно, так как камни сами по себе часто бывают клинически латентными, и частота осложнений и рака желчного пузыря, по всей вероятности, не уравновешивает риск операции и послеоперационных неприятных ощущений.
В таком случае латентный холелитиаз не является поводом к операции. Трудность заключается в том, что не всегда легко отличить латентный холелитиаз от симптоматического. При выявлении камней имеется естественное стремление отнести неприятные ощущения, при недостатке другого объяснения, на их счет. Поэтому так часто подвергаются холецистоэктомии, например, больные с функциональной диспепсией.
Для того, чтобы можно было какие-нибудь неприятные ощущения приписать холелйтиазу, необходимо, чтобы они имели соответствующий клинический характер, т. е. желчную колику или билиарную диспепсию. Кроме того, для показаний к операции требуется, чтобы был и какой-нибудь объективный признак того, что камни в желчном пузыре не являются безвредными: желтуха, водянка, потеря концентрационной способности желчного пузыря, блокада пузырного протока, камни в общем желчном протоке, признаки воспаления при зондировании. Простое ненаполнение желчного пузыря при оральной холе-цистографии необходимо проворить повторным исследованием или холангио-графией, так как может иметь место методический дефект (стр. 92).
Если неприятные ощущения нетипичны, при отсутствии других объективных признаков кроме рентгенологического выявления камня, и особенно если речь идет о солитере, оперировать не рекомендуется. Плохой результат операции наблюдается преимущественно у невротических, вегетативно лабильных, страдающих мигренями и различными органными дисфункциями лиц; здесь развивается чаще всего «синдром утраты функционирующего желчного пузыря» (стр. 492).
Следовательно, показания к операции составляют, главным образом, случаи с длительными или рецидивирующими неприятными ощущениями при гигиени-ческо-диетическом лечении, и р.алее большинство осложнений. При обтурацион-ной желтухе рекомендуют выждать до ликвидации желтухи и оперировать в спокойном промежуточном периоде. Но если желтуха не уменьшается, не следует долго ждать. Является вопросом, как долго надо ждать. До недавнего времени границей считали 6 недель, в настоящее время большинство хирургов сокращает этот срок даже до 2 недель. Но терапевты имеют наклонность к большей терпеливости. Проблема заключается в том, что операция в период желтухи является более рискованной, и тем больше, чем дольше выжидают. У более старых лиц стенка желчного пузыря ломкая и при воспалении легко прорывается.
Острый холецистит многие рассматривают как аналогию острого аппендицита и рекомендуют оперировать в первые 6—24 часа. В этом случае вмешательство бывает технически относительно легким, и наступает быстрое выздоровление. Спустя 72 часа такое активное вмешательство уже не рекомендуется. Трудность состоит в том, что при остром начале нельзя предвидеть дальнейшее развитие. Если желчный пузырь не был удален в остром периоде, то операцию производят, например, через несколько недель, в зависимости от остроты и длительности острого воспаления.
Также и другие осложнения требуют оперативного вмешательства или немедленного (эмпиема, перфорация, илеус камнем) или планомерного (водянка, холедохолитиаз, панкреатит). При билиарном циррозе результат операции- не бывает хорошим, и правильный метод заключается в том, чтобы своевременной операцией предупредить эти последствия.
Оперировать на желчных путях—это большое искусство, и производить это должны только опытные хирурги. Одной из главных забот является та, чтобы в желчном протоке не остались камни. Эта задача очень трудна и считают, что примерно 20 /о оперированных больных выносят из операционной с камнем в общем желчном протоке, хотя хирург и полагает, что он сделал все, что было необходимо.8 При каждой операции следует произвести пероперационную холангиографию, или манометрию, а при подозрительных данных — ревизию общего желчного протока и сосочка. Если наложен Т-дренаж, то следует всегда произвести послеоперационную холангиографию, которая может служить контролем при возможных будущих неприятных ощущениях.8
Большое внимание необходимо уделять области сосочка, хорошая проходимость которого является условием для здоровья. С одной стороны, нужно ее исследовать и по возможности хирургически исправить, с другой стороны, инструментальные манипуляции могут вызвать воспаление и склероз и тем самым вызвать эффект, противоположный добрым намерениям. В этом случае хирург выходит из положения несколькими способами: 1. действует как можно более консервативно и считается с тем, что воспалительные изменения сосочка спонтанно ликвидируются после операции. 2. Производит осторожное, щадящее растяжение сосочка. 3. Проведет сфинктеротомию в исключительных случаях, когда угрожает новый стеноз при наличии камней ил1т песка в выше расположенных желчных путях, или при невозможности их устранения. 4. Он склоняется к холедохо-дуоденостомии только при более диффузном сдавлении дистального отдела общего желчного протока.
Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 700;