ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Камни в желчном пузыре встречаются настолько часто, что их рас­сматривают как причину и при таких патологических состояниях

Камни в желчном пузыре встречаются настолько часто, что их рас­сматривают как причину и при таких патологических состояниях, которые имеют другую этиологию. Чаще всего ошибкам способствует: солярный син­дром, функциональная диспепсия, корешковый синдром, ишемическая болезнь сердца и острый панкреатит, реже язвенная болезнь.

При солярном синдроме больной иногда локализует боль и болезненность справа от срединной линии, и поэтому она приписывается желчному пузырю (рис. 129). Но при более тщательной пальпации оказывается, что «болезненная точка» лежит медиальное, чем при заболевании желчного пузыря, что она еще находится в контакте с аортой, и кроме нее еще имеется также более диффузная болезненность вокруг всей брюшной аорты. Неприятные ощущения не носят приступообразного характера, скорое более или менее постоянны, не зависят от приема пищи, а скорее зависят от напряжения.

Еще большие трудности возникают при комбинации солярного синдрома и функциональной диспепсии, особенно при спастическом запоре. В этом случае появляются спастические боли, которые иногда проицируются в область пече­ночного изгиба толстой кишки и напоминают желчную колику, тем более что запор типичен для обоих этих расстройств. Но в противоположность желчной колике эти состояния наблюдаются сравнительно чаще, и несколько раз в сутки, и не сопровождаются ни тошнотой, ни рвотой. Аппетит и при болях может быть сохранен, что практически исключено при желчной колике.

В практике чаще всего встречается ошибка при дифференциальном диагнозе с корешковым синдромом. Как уже было сказано на стр. 36, боль может ощу­щаться только в периферическом участке корешка, и при поражении корешков Th 7—9 на правой стороне бывает трудно убедить больного, что это не боль со стороны желчного пузыря. Эта боль, в отличие от боли со стороны желчного пузыря, постоянная или по крайней мере частая, не имеет характера колики, не зависит от пищи, не сопровождается отвращением к пище и рвотой, ухуд­шается при определенном положении тела и напряжении. Как видно из этого, она не имеет с заболеванием желчного пузыря ничего общего, кроме локализации.

Тесная связь имеется между желчным пузырем и коронарным кровообра­щением:

1. Дифференциальный диагноз между острым холециститом и задним инфарк­том нелегок, поскольку клиническая симптоматология может быть очень сходной.

2. Острое заболевание желчного пузыря может ухудшать коронарное крово­обращение рефлекторно, особенно при коронарном склерозе. Здесь к симптомам со стороны желчного пузыря могут присоединиться признаки коронарного нарушения, как клинические, так и электрокардиографические и лабораторные

(транса миназы). Признаки коронарной недостаточности, как правило, бывают только временными, но изредка может развиться и инфаркт миокарда.

Что касается острого панкреатита, то определенная степень поражения под­желудочной железы связана почти с каждым острым поражением желчного пузыря. Следовательно, задачей дифференциального диагноза скорее является определение степени этого поражения. Это может быть сопутствующее состояние, которое теряется в симптоматологии холецистопатии, а может быть и бурная воспалительная реакция, которая может и преобладать над основным заболе­ванием желчного пузыря и будет определять прогноз. От этой возможности лишь только один шаг до самостоятельного геморрагического панкреатита и до острого некроза. О вей свидетельствует постоянная агонизирующая боль, не реагирующая на морфин, или шок и лабораторные данные (гликозурия, диа-стазомия, повышение трансаминаз).

Язвенная болезнь не будет дифференциально-диагностической проблемой, если будет правильно оценен ритм и периодичность этого заболевания (стр. 238). Но ошибка может возникнуть при рентгенологическом исследовании, а именно двумя способами: а) При холецистопатии при рентгенологическом исследовании желудка часто определяют деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки, которая может быть ошибочно объяснена как ульцерогенная, хотя она обуслов­лена рефлекторным спазмом или перихолециститсм; б) при язвенной болезни при холецистографии получают измененные данные, так как желчный пузырь не наполнился в связи с рефлекторным нарушением моторики (атония или преж­девременная эвакуация).