РАЗВИТИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ ХОЛЕЛИТИАЗА
Как уже было сказано, камни, локализующиеся в желчном пузыре, сами по себе не вызывают патологических симптомов. Но в результате постоянного раздражения слизистой может развиться хронический холецистит; последний в свою очередь, может быть полностью латентным, но может также со временем'привести к билиарной диспепсии.
Симптомы и осложнения связаны, главным образом, с движением камней и зависят от того, в какое место желчной системы они попадут, и что с ними будет дальше.
Камень, попавший в шейку желчного пузыря, закупорит ее выход и тем самым вызывает желчную колику. Затем может быть несколько вариантов:
1. Закупорка шейки оказывается временной и камень возвращается в желчный пузырь.
2. Камень проникает в пузырный проток и там останавливается; такая «блокада пузырного протока» обнаруживается при венозной холангиографии. Если же это исследование производится слишком быстро после колики, то картина блокады может вызываться только отеком после продвижения камня и холангиография, повторенная через 2—3 недели, выявляет нормальную проходимость пузырного протока.
При длительной закупорке пузырного протока застойная желчь раздражает слизистую и усиливает секрецию, желчный пузырь увеличивается, стенка его истончается и становится фиброзной, из содержимого всасываются компоненты желчи и в конце концов остается большой фиброзный мешок, наполненный белой слизистой жидкостью — хроническая водянка (мукоцеле). Соли кальция могут выделяться внутрь и образовывать «молочную желчь» или другие каль-цевые конкременты.
Если же застаивающееся содержимое желчного пузыря инфицируется, развивается холецистит острый или хронический. При острой инфекции может развиться эмпиема желчного пузыря, или перфорация его стенки. Перфорация в свободную брюшную полость вызывает перитонит; чаще воспаление бывает ограниченным (порихолецистит), а затем может наступить перфорация в спайки или в соседние органы, чаще всего в кишечник. Вследствие этого образуется свищ, через который могут выделяться камни из желчного пузыря. Такой камень может застрять в кишечнике и вызвать илеус (чаще всего в дистальном отделе подвздошной кишки).
3. Камень пройдет через пузырный проток до общего желчного протока: если его величина (до 0,5 см) позволяет, то он может далее пройти до двенадцатиперстной кишки и появиться в кале; в других случаях он застревает в общем желчном протоке, как правило в нижней части над папиллой и вызывает перемежающуюся закупорку, большей частью с желтухой (холедохолитиаз). Желчь над местом препятствия, как правило, инфицируется и развивается холангит, который в зависимости от быстроты своего развития может вызывать иногда абсцессы в печени, иногда билиарный (холангитический) цирроз печени.
Наличие камней в желчном протоке нарушает отток панкреатического сока и бывает причиной острого или хронического панкреатита и диабета.
Желчные камни также считают фактором, стимулирующим развитие рака, особенно рака желчного пузыря. Поэтому некоторые авторы рекомендуют профилактическую холецистэктомию и при латентном холелитиазе. Но частота карциномы желчного пузыря, учитывая распространенность литиаза, слишком мала (в худшем случае в обзорах приводят 3% литиазов) для того, чтобы носитель латентных камней был подвергнут риску операции и возможных послеоперационных неприятных ощущений.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Острое воспаление желчного пузыря относится к симптомам «острого живота» и по своей драматичности напоминает острый аппендицит.
Этиология. Практически почти всегда причиной является закупорка пузырного протока камнем. Застаивающаяся желчь вызывает воспаление вначале химически, главным образом, под влиянием солей желчных кислот, позднее, возможно, и под влиянием вторичной инфекции. Чаще всего выявляют Е. coli, стафилококков и стрептококков.
Такое острое воспаление желчного пузыря часто развивается как обострение хронического холецистита.
Клиника. Симптомы, по крайней мере вначале, сливаются с симптомами желчной колики. Но в то время как для желчной колики характерной является, главным образом, висцеральная боль (в эпигастральной области, с рвотами — рис. 120), к которой при более значительном раздражении присоединяется боль, иррадиирующая в правое подреберье, острое воспаление характеризуется преимущественно болью соматической, которая локализируется в области желчного пузыря и сопровождается признаками раздражения брюйшны. В связи с тем, что дно желчного пузыря прилегает к париетальной брюшине при напряжении диафрагмы, боль проицируется в область нижних межреберных нервов, т. е. в область правого гипохондрия и под правую лопатку, и вдоль диафрагмального нерва в правое плечо (рис. 120). При дыхании боль усиливается, поэтому больной дышит поверхностно и прерывисто. В отличие от колики рвоты не бывает.
Как правило, одновременно развивается и воспаление поджелудочной железы, что может проявиться проицированием боли вдоль левого межреберья и под левой лопаткой.
При пальпации брюшная стенка в правом верхнем квадранте сокращена, край печени — если он пальпируется — чувствительный. Признак Мерфи положителен.
В то время как при колике температура в основном не повышается, самое большее незначительно в первые 24 часа, при остром воспалении температура повышается и появляется лейкоцитоз. Желтуха не развивается, если нет одновременной закупорки общего желчного протока камнем или воспалением.
Дальнейшее развитие протекает или в сторону выздоровления или в сторону развития осложнений, опасных для жизни. В благоприятном случае воспаление ликвидируется, развивается водянка и со временем желчный пузырь сморщивается вокруг камня. Этот остаток желчного пузыря может быть источником еще последующих воспалительных обострении, но часто остается после этого драматического перерождения уже только безвредным придатком, лишенным функций.
В неблагоприятном случае воспаление развивается в сторону эмпиемы и перфорации (см. стр. 480). Особенно серьезна инфекция анаэробионтами, к сожалению, нередкая, особенно у пожилых лиц и у лиц с пониженным питанием, которая обусловливает воспаление желчного пузыря и воспаление брюшины. Если участвующие бактерии выделяют газ — Е. coli, Clostridium Welchii, стрептококки — воспаление носит эмфизематозный характер: на рентгеновском снимке желчный пузырь бывает наполнен газом. Хотя такая картина может развиться и при образовании свища между желчным пузырем и кишечником, различие заключается в том, что при газовом воспалении в желчном пузыре в положении стоя определяется уровень жидкости, чего не наблюдается при наличии свища.
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Хронический холецистит чаще всего является заболеванием желчного пузыря и практически, почти всегда следствием наличия камней. Иногда он развивается после острого воспаления, в большинстве случаев постепенно.
Клинически он может быть латентным — нередко обнаруживается сморщенный желчный пузырь с камнями на секции у лиц, не страдавших пищеварительными расстройствами — или может вызвать неприятные ощущения типа би-лиарной диспепсии. Чаще всего встречаются симптомы непереносимости жиров, давление в эпигастральной области и в правом подреберье после еды, отрыжка, флатулснция.
Объективные данные бывают бедными, признак Мерфи может быть положительным скорее в более выраженном периоде. Наиболее важным признаком является отсутствие наполнения желчного пузыря при холецистографии. При холангиографии в большинстве случаев определяется блокада пузырного протока, если произвести наполнение желчного пузыря при лапароскопии или при лапарот<;мии, то выявляется деформированный, сморщенный желчный пузырь с камнями.
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ
Камни попадают в общий желчный проток из желчного пузыря; здесь они увеличиваются путем аппозиционного роста и приобретают продолговатую форму. По данным, приводимым в хирургических и патолого-анатомических обзорах, холедохолитиаз сопровождает 10—25% случаев холецистолитиаза. Лишь в виде исключения камни образуются в печеночном или в общем желчном протоке. Они могут быть единичными или множественными. Чаще всего они локализуются в фатеровой ампулке перед сфинктером Одди и могут выпячиваться в двенадцатиперстную кишку.
Клинические признаки. Также как при холецистолитиазе, и здесь бывает различная клиническая картина:
1. Латентный холедохолитиаз встречается гораздо реже, чем латентный холе-цистолитиаз, но несмотря на это хирург или патолого-анатом время от времени встречаются с вызывающим удивление несоответствием между литиазом желчного протока и недостатком клинических признаков.
2. Обструкционный синдром. Обструкция чаще всего бывает обусловлена камнем, расположенным в фатеровой ампуле, реже в другом участке общего желчного протока; также и камень, угнездившийся в конце пузырного протока, может выпячиваться в общий желчный проток и закрывать его просвет. Обструкция практически не бывает ни полной, ни постоянной; она или неполная — в таком случае может быть латентной, так как желчь обтекает камень, или перемежающаяся и в таком случае проявляется периодическими коликами с последующей обструкционной желтухой. Полная закупорка бывает обусловлена сопутствующим спазмом вокруг конкремента.
При колике, вызванной камнем в общем желчном протоке, боль бывает не только висцеральной, но и иррадиирующей (рис. 120) и всегда сопровождается выраженной тошнотой и рвотой. (Общий желчный проток является одним из мест, раздражение которого вызывает неукротимую рвоту.)
Необходимо припомнить, что механическая желтуха развивается лишь в том случае, если препятствие находится между соединением обоих печеночных протоков и папилой. Если закупорен только один из печеночных протоков, то желтуха не образуется (также как и цирроз), так как соответствующая часть печени атрофируется. (Уровень щелочной фосфатазы и холестерина, однако, повышен, что является доказательством застоя желчи.)
ХОЛАНГИТ
Застаивающаяся желчь раньше или позже инфицируется восходящим путем кишечными микроорганизмами и развивается воспаление над местом препятствия. При хроническом воспалении желчь бывает темная и густая, как грязь, при остром воспалении — гнойная. Холангит распространяется в печеночные протоки и при быстром развитии может привести к абсцессам в печени, а при хроническом течении — к холангитическому циррозу (стр. 462).
Клиническая картина. Острый холангит представляет собой драматическое заболевание типа острого сепсиса: у больного высокая температура, прострация, данные лабораторного исследования указывают на острое воспаление. Более или менее выраженные признаки застоя желчи приводят к постановке правильного диагноза.
При хроническом холангите эти симптомы периодически обостряются. Типична триада: боль в области печени, повышенная температура с ознобом и желтуха.
«.Перемежающаяся билиарная лихорадка» Шарко патогномонична для холан-гита при сужении общего желчного протока не только при холедохолитиазе, но и при послеоперационной стриктуре или при давлении извне: в течение нескольких дней и даже нескольких недель развивается быстрое повышение температуры с ознобом, одновременно боль, тошнота и рвота, вскоре вслед за ними желтуха и зуд. Этот синдром развивается вследствие отека и спазма слизистой в месте локализации препятствия с последующим обострением холан-гита с септикемией. Когда отек и спазм ликвидируются, проходимость восстанавливается, и симптомы исчезают.
К сожалению, клиническая картина иногда не бывает такой однозначной, особенно если признаки воспаления преобладают над признаками застоя желчи: желтуха может быть едва выражена, зуд отсутствует, боль несильная или неопределенно локализующаяся. Здесь тяжело искать причину лихорадки. О холангите свидетельствуют неприятные ощущения со стороны желчного пузыря в анамнезе, лабораторные признаки застоя желчи (повышение билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы в сыворотке) и, возможно, выявление кишечных микроорганизмов в гемокультуре. Количество лейкоцитов при холангите всегда повышено. Подтверждением этого диагноза является зондирование двенадцатиперстной кишки, которое выявляет затрудненный отток желчи в двенадцатиперстную кишку и ее химические, микроскопические и бактериологические изменения (стр. 139).
Наиболее труден диагноз в том случае, если отсутствует самый типичный симптом холангита — лихорадка с ознобом. Все заболевание может проявляться только неопределенной диспепсией и отдаленными признаками сепсиса или очаговой инфекции, и при отсутствии в анамнезе, в местном и лабораторном исследованиях каких бы то ни было данных, указывающих на поражение желчных путей. Такой «скрытый холангит» может, однако, вызвать билиарный цирроз.
Наконец, холангит может скрываться под видом простой желтухи и создавать диагностические трудности при распознавании вирусного гепатита. При сомнении лучше выждать, так как для больного значительно возрастает риск, если он будет напрасно оперирован при гепатите, чем если будет отложено вмешательство при таком течении холангита. В течение 2—4 недель в большинстве случаев диагноз выяснится.
БИЛИАРНЫЙ ПЕРИТОНИТ
Попадание желчи в перитонеальную полость при ранении желчного протока или при разрыве желчного пузыря вызывает бурную воспалительную реакцию. Также перфорация желчного пузыря при эмпиеме или гангрене проявляется характерной картиной «острого живота». Но часть билиарных перитонитов развивается исподволь, без отчетливых симптомов раздражения брюшины. В особенности так бывает у пожилых лиц с механической желтухой и с длительным анамнезом со стороны желчного пузыря. Состояние постепенно ухудшается и больной умирает в состоянии предполагаемой печеночной комы, в то время как на секции вызывает удивление выявление билиарного перитонита. Место перфорации не обязательно бывает явным, предполагают просачивание желчи из больного желчного пузыря или из мелких желчных протоков. Необычно, что такое осложнение может развиться и без симптомов раздражения брюшины, но необходимо считаться с таким фактом.
ПАНКРЕАТИТ И ДИАБЕТ
Желчные пути и поджелудочная железа очень тесно связаны между собой, и одновременное поражение обоих органов встречается часто При желчной колике часто реагирует и поджелудочная железа, обычно лишь преходящим набуханием. При остром холецистите раздражение поджелудочной железы бывает большим и носит характер острого панкреатита. При холедохолитиазе камень может застрять в фатеровой ампуле таким образом, что сдавливает Вирсунгов проток; это вызывает атрофию и интерстициальный фиброз поджелудочной железы. Если желчный и панкреатический протоки вместе открываются в фатерову ампулу, то камень может блокировать общее устье в папиле и вызывать рефлюкс желчи в панкреатический проток. Таким путем может образоваться острый или рецидивирующий панкреатит.
Все эти факторы могут оказывать влияние не только на экзокринную, но и на эндокринную функцию. При острых состояниях это проявляется преходящей гипергликемией и гликозурией, при холедохолитиазе, однако, может развиться полная картина диабета — вторичного диабета, который после успешной операции может полностью исчезнуть.
В противоположность этому заболевания поджелудочной железы могут поражать желчную систему: при рецидивирующем панкреатите наступают воспалительные изменения в общем желчном протоке. Болезни поджелудочной железы в большинстве случаев комбинируются с холелитиазом и бывает трудно определить патогенетический приоритет. Также комбинация диабета с желчными камнями встречается очень часто.
Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 889;