МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. За исключением редких случаев, когда на заболевание поджелудочной железы указывают отчетливые клинические признаки

За исключением редких случаев, когда на заболевание поджелудочной железы указывают отчетливые клинические признаки, как например, симптом Грей-Турнера и Куплена (стр. 508), диагноз зависит, главным образом, от бихимического и рентгенологического исследования:

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА

Характерным является обнаружение непереваренных мышечных воло­кон и нейтральных и кислых жиров (стр. 144).

ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ В СЫВОРОТКЕ

Уже при нормальных условиях небольшая часть диастазы (амилазы) выделяется из поджелудочной железы в кровь и через почки в мочу. При раз­дражении поджелудочной железы и особенно при наличии препятствия в вы­водных путях в кровь поступает большее количество и концентрация ее в крови и в моче возрастает. Но не каждое повышение выше границ нормы (65 ед в крови и 128 ед в моче) свидетельствует о заболевании поджелудочной железы. Уме­ренное повышение наступает уже н:ри непрямом раздражении из окружающих органов (двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь) и при других острых заболеваниях. Но проявлением заболевания поджелудочной железы его можно считать только в том случае, если оно будет значительным (см. стр. 509), если оно будет соответствовать клинической картине и если не может иметь другой причины, напр., заболевание слюнных желез. Также и при почечной недоста­точности амилазомия повышается пропорционально с задержкой других ве­ществ, а при уремии может достигать таких величин, как при панкреатите; против панкреатической этиологии свидетельствует высокий уровень в крови при нормальном уровне в моче.

Исследование амилазы в сыворотке и в моче является одной из самых простых и одной из наиболее значительных диагностических проб. При остром панкреа­тите амилазу содержит также перитонеальный и плевральный экссудат.

Липаза имеет аналогичную судьбу, но кривая со концентрации в сыворотке и в моче несколько отстает от амилазы; кроме того лабораторное выявление ее более трудно. Исследование трипсина технически сложно.

МЕТАБОЛИЗМ УГЛЕВОДОВ

Несмотря на то, что впешнссекреторная и внутрисекреторная часть поджелудочной железы в основном поражаются раздельно, заболевания аци-нозной паренхимы все же отра-жаются и в инсулярном расстройстве, по не всегда и но пропорционально интенсивности расстройства. Поэтому гипер-гликсмия и гликозурия у лица, не страдавшего до того времени диабетом, у которого внезапно появляются абдоминальные симптомы, настойчиво сви­детельствуют о поражении поджелудочной железы.

УРОВЕНЬ КАЛЬЦИЯ В КРОВИ

При нокрозах перипанкреатического жира кальций сыворотки крови соединяется с освобожденными жирными кислотами, образуя кальциевые мыла; кальциемия снижается больше всего на 6—8 день, и снижение является грубым показателем обширности некроза. Эти изменения отражаются и в кар­тине ЭКГ (стр. 510).

Рис. 12" Кальцификация поджелудочной железы, свидетельствующая о хроническом пан­креатите, в проекции: а) передне-задней, б) боковой. (Случайная находка у 60-летнего муж­чины, не предъявлявшего жалоб со стороны пищеварения.)

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКРЕТОРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Прямое исследование секреции опирается на исследование объема панкреатического секрета и бикарбонатов после стимуляции секретином по Драйлингу.² В норме поджелудочная железа после этой стимуляции выделяет более, чем 1 мл сока на 1 кг веса тела в течение 60—80 минут, а концентрация бикарбонатов составляет более чем 90 мэкв/л; кривая секреции круто под­нимается.⁹ При панкреатической пищеварительной недостаточности количество секрета понижено и концентрация бикарбонатов ниже приведенной границы. Но этот метод технически сложен и чувствителен; в особенности нужно следить за тем, чтобы секрет не был загрязнен желудочным соком.

Еще более точным, но и более сложным является исследование после стимуляции секретином и панкреозимином по Сану и Шею, при котором можно определять также концентрацию и продукцию ферментов.

ПРОБА НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К КРАХМАЛУ

Эта проба основана на том принципе, что диастаза в слюне и в других секретах, кроме панкреатического сока, способна переварить небольшое коли­чество крахмальных веществ при смешанном питании, но острая нагрузка большим количеством крахмала может быть перенесена только при хорошо функционирующей поджелудочной железе; исследуют гликемическую кривую.⁸

ПРОБА С ТРИОЛЕИНОМ И С ОЛЕИНОВОЙ КИСЛОТОЙ.^МЕЧЕННОЙ j"!

Эта проба помогает выявить не только стеаторею, но и ее панкреато-генный характер (см. стр. 300). Но необходимо принять во внимание, что лабо­раторное выявление пищеварительной недостаточности удается только при некоторых заболеваниях поджелудочной железы, которые связаны или с препят­ствием оттока в кишечник или с более обширным поражением паренхимы. При ряде заболеваний поджелудочной железы, каким является, например, рецидивирующий панкреатит, следовательно, могут и не наблюдаться признаки расстройства пищеварения.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ а) Наиболее несложным и имеющим наибольшее значение является обнаружение кальцификаций на нативном снимке живота (рис. 123). Они бывают рассеяны в виде разнообразных агломератов по ходу поджелудочной железы и состоят из углекислого фосфорнокислого кальция. Они являются достоверным признаком перенесенного некроза. Иногда они определяются уже после первого приступа пакреатита, частота их возрастает по мере длительности заболевания и предполагают, что они встречаются даже у 50% всех больных панкреатитом. В связи с тем, что хронический панкреатит во многих случаях трудно распознать, рентгенологическое выявление кальцификаций часто является первым пока­зателем этого диагноза.

В то время как кальцификаций располагаются в паренхиме или в соеди­нительно-тканных остатках ее, более редко встречающиеся камни располагаются в пакреатическом выводе и отличаются по форме от диффузных участков каль­цификаций. б) Другим рентгенологическим проявлением заболеваний поджелудочной железы являются изменения формы окружающих органов, заметные при рент­генологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки.

Кисты и кистоиды поджелудочной железы в зависимости от локализации вдавливаются в контуры малой или большой кривизны желудка (рис. 124а, б) или также как опухоли головки поджелудочной железы раздвигают дуоденальное окно (рис. 124в, 125). Увеличение тела поджелудочной железы проявляется расширением ретрогастрального пространства (рис. 1276).

Подходящим методом для изображения поверхности головки поджелудочной железы является гипотоническая дуоденография: вызванная фармакологическим путем временная атония двенадцатиперстной кишки, дополненная инсуфляцией через зонд после применения небольшого количества бариевой микстуры, позволяет тесное наложение стенки двенадцатиперстной кишки к поверхности поджелудочной железы, а тем самым и ее изображение (рис. 126). в) боковая или трансверзальная томография поджелудочной железы после инсуфляции ретроперитонеума и желудка позволяет получить изображение величины и поверхности тени поджелудочной железы (рис. 127в); г) спленопортография показывает при воспалении поджелудочной железы локальное сужение селезеночной вены с нарушением протока; при опухоли может выявить внутривенное прорастание или полную закупорку селезеночной вены. д) целенаправленная ангиография поджелудочной железы после введения кон­трастного вещества в а. соеИаса ива. mesenterica sup. (зондом по Зелдингеру) позволяет получить изображение изменений артерий и капиллярного наполне­ния поджелудочной железы при воспалениях, доброкачественных и злокаче­ственных опухолях. е) Пероперационная панкреатография производится введением в панкреати­ческий проток контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки или путем

Рис. 124. Деформация желудка псевдокистой поджелудочной железы: а) псевдокиста в хвосте сдавливает большую кривизну, б) псовдокиста в толе поджелудочной железы раздвигает апгулярную область. прямого прокалывания расширенного протока. Она ценна для доказательства проходимости панкреатических протоков, воспаления и опухолей поджелудоч­ной железы, но она небезопасна, так как может вызвать острый некроз.