ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. При дифференциации отдельных видов желтухи нельзя полагаться только на лабораторные исследования; необходимо использовать все возможности
При дифференциации отдельных видов желтухи нельзя полагаться только на лабораторные исследования; необходимо использовать все возможности, предоставляемые анамнезом, клиническим исследованием и, возможно, течением заболевания. Диагностика усиленного гемолиза относительно нетрудна, и поэтому главным предметом дифференциальной диагностики является отличие печеночной желтухи от обтурационной, что часто означает выбор лечения между консервативным и хирургическим.
Анамнез. Важно наличие других признаков, особенно болей, диспепсии, лихорадки и т. д., и время их появления в связи с развитием желтухи: боль коликообразного характера, появляющаяся за 1—2 дня до развития желтухи, патогномонична для закупорки желчного протока камнем. Если же боль появляется в эпигастральной области в комбинации с «гриппозными» симптомами, то она может быть обусловлена внезапным увеличением печени при начинающемся гепатите. Если же боль появляется уже после развития желтухи и связана с лихорадкой или с ознобом, то она бывает обусловлена холангитом.
Повышенная температура, боли в мышцах и в суставах и другие «гриппозные» симптомы, появившиеся за несколько дней до развития желтухи, свидетельствуют о вирусном гепатите. Наоборот, внезапное повышение температуры с ознобом накануне развития желтухи бывает проявлением холангита при закупорке желчного протока камнем, и без колики.
Желтуха, появляющаяся исподволь без других симптомов у пожилых лиц, бывает обусловлена опухолью, локализующейся под печенью. Но сывороточная желтуха также развивается без продромов, и поэтому необходимо спросить о возможной инокуляции в последние полгода.
Крапивница в продромальном периоде свидетельствует о гепатите, а зуд без крапивницы — об обтурации.
Из этиологических факторов для сывороточной желтухи необходимы данные о переливаниях крови или об инъекциях, для токсической желтухи — употребление атофана, хлорпромазина, мышьяка и т. п.
Если умеренная желтуха наблюдается у многих членов одной и той же семь и, то думают о какой-либо форме семейной желтухи.
Пальпация живота. Большой напряженный безболезненный желчный пузырь при наличии желтухи свидетельствует о закупорке ducfcus choledochus (п р изнак Курвуазье), чаще всего опухолью. Но если желчный пузырь увеличивается после колики и становится болезненным, то, по всей вероятности, речь идет о блокаде ductus cysticus камнем.
Имеют значение пальпаторные данные печени и селезенки. Печень твердая и бугристая или прогрессивно растущая ниже. уровня пупка, по всей вероятности, бывает поражена опухолью; селезенка в этом случае не увеличена. Увеличенная, мягкая и чувствительная при пальпации селезенка свидетельствует об остром гепатите, плотная и нечувствительная при пальпации селезенка свидетельствует о хроническом гепатите.
Данныелабораторного исследования. В моче и в кале. При гемолити-ческих желтухах в моче отсутствует билирубин (если нот осложнений — см. стр. 423), а в кале обилие желчного пигмента.
При печеночной и обтурационной желтухе, наоборот, характерным будет следующее: чем тяжелее желтуха, тем больше билирубина в моче и тем меньше уробилина в кале. При наиболее выраженных формах кал ахолический, глинистый. При дифференциальном диагнозе обеих форм помогает наблюдение за соотношением между билирубином и уробилином в моче: при печеночных желтухах вначале в моче бывают оба пигмента; на вершине желтухи уробилиногон исчезает и при угасании заболевания опять появляется. При механических желтухах в моче отсутствует уробилиноген только при полной закупорке желчного протока. Колебание данных (также как и колебание окраски кала), бывает обусловлено частичной закупоркой камнем; при опухолях закупорка прогрессирующая и постоянная.
В крови. Б и л и р у б и н. При гемолитических желтухах в сыворотке отсутствует прямой билирубин (если речь не идет об осложнениях — см. стр. 423). При печеночных и механических желтухах прямая реакция положительна и достигает даже 20 мг% и более. Наблюдение за уровнем желчного пигмента является наиболее чувствительным показателем течения заболевания. Здесь также колебание свидетельствует о меняющейся закупорке, чаще всего камнем.
Холестерин и щелочная фосфатаза. Поведение этих двух веществ характерно в том смысле, что увеличенные и возрастающие величины свидетельствуют о закупорке. При печеночных желтухах уровень холестерина бывает скорее понижен, особенно доля эфиров в общем холестерине уменьшена. При острой дистрофии происходит внезапное снижение (падение эфиров). Уровень щелочной фосфатазы повышается у обоих видов желтухи, но сравнительно больше при обтурационной.
Другие печеночные пробы (табл. 17). Оценка этих проб, их положительный результат связан большей частью лишь косвенно с печеночной недостаточностью и помогает в дифференциальной диагностике, главным образом, в начале желтухи. После многодневного течения отличия стираются,поскольку и обтурационная желтуха вторично ведет к поражению паренхимы печени. С другой стороны, даже при печеночной желтухе не всегда эти пробы должны быть положительными, даже при значительно выраженной желтухе.
Было описано несколько проб, которые должны были служить для дифференциации печеночного и обтурационного типа (напр., проба Йиргла7), но ни одна из них не оказалась надежной. Лучше всего обтурацию можно распознать при помощи хромоэкскреторных проб: в двенадцатиперстную кишку вводят зонд и в кровь вводят краску (бромсульфталеин); при обструкции желчного протока краска не появляется в дуоденальном содержимом.
Лапароскопия и биопсия. При закупорке желчных выводов желчь застаивается и билирубин превращается в биливердин. Поэтому печень окрашивается в зеленый цвет. Эти данные при лапароскопии считают характерными для желтухи обтурационного типа;6 но цветовые изменения желчного пигмента не зависят только от застоя, и поэтому нельзя полностью доверять этому признаку. При печеночном типе желтухи печень серая или желто-коричневая, даже коричнево-красная, реже пятнистая. При желтухе Дабин-Джонсона печень аспидно-серая и даже зелено-черная.
Пункционная биопсия при желтухе связана с большим риском; поэтому нецеленаправленную биопсию не производят, а лишь только целенаправленную при определенных показаниях (стр. 123).
Заключение. Часто невозможно провести дифференциальный диагноз между печеночной и механической желтухой или потому, что клинические и лабораторные методы оказываются недостаточными, или потому, что обе формы комбинируются. В таком случае необходимо помнить, что наиболее важным вопросом является следующий: имеется ли препятствие, при устранении которого ликвидируется и желтуха? С этой практической точки зрения необходимо обсуждать дифференциальный диагноз и избирать метод лечения.
Семейные негемолитические желтухи (Функциональные гвпербилирубинемии)
Среди печеночных желтух особое место занимают желтухи, которых раньше характеризовали различными терминами: желтуха врожденная, семейная, конституциональная, доброкачественная, физиологическая, хроническая, негемолитическая, ахолурическая, ювенилъная интермиттирующая. В настоящее время эти состояния называют обычно одним из двух названий, приведенных в заголовке, и делят их на две группы, в зависимости от присутствия в сыворотке, только непрямого или также и прямого билирубина:
Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 662;