ОБЪЕКТИВНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Поскольку субъективные признаки не являются патогномоничными, диагноз заболеваний печени зависит от объективных признаков, как клини­ческих, так и лабораторных.

ОСМОТР

Наиболее простым методом физического исследования является осмотр, который выявляет важные кожные симптомы: желтуху, «паучки», голову Ме­дузы, далее абнормальную окраску мочи и кала. (Желтуха разбирается на стр. 423, другие кожные симптомы — на стр. 430 и 43S).

Второй задачей является определение состояния печени и селезенки.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Здесь часто ошибаются в том, что судят о величине печени только на основании отношения ее краев к реберной дуге. Однако, это отношение измен­чиво и зависит не только от величины, т. е. от веса печени, но и от других обстоятельств:

1. При низком стоянии диафрагмы, напр., при эмфиземе легких, печень целиком опущена и края ее, следовательно, выходят за дугу; кроме того эмфи­зематозные легкие отделяют переднюю плоскость печени от грудной стенки и уменьшают величину ее затемнения.

доля Риделя

Рис. 114. «Отделенная доля» печени Риделя. В лежачем положении опускается в глубину брюшной полости и ее можно принять за опущенную или увеличенную почку, или за другое уплотнение.

2. При вялой брюшной стенке печень теряет опору внутренних органов и по­ворачивается около продольной оси передним краем вниз. Наоборот, при повы­шении внутрибрюшного давления, напр., при асците и метеоризме, передний край поворачивается вверх под реберную дугу («п остановка наребр о»).

3. Форма печени определяется, главным образом, формой грудной клетки. На рис. 10 заметна различная форма печени при астеническом и пикническом типе конституции. При астеническом типе краевая часть правой доли иногда бывает настолько вытянута, что образует «отдельную долю» (доля Риделя); при пальпации она может создавать впечатление уплотнения, не связанного с печенью, и принимается за опущенную почку, увеличенный желч­ный пузырь или опухоль (рис. 114).

Как видно из рисунка 11, край печени сопровождает реберную дугу при обоих типах конституции, так что форма туловища не оказывает влияния на доступность печени при пальпации (стр. 58).

Величина печени изменяется и при физиологических условиях, напр., вслед­ствие усиленной гиперемии после еды.¹⁷

Печень содержит около 800 мл крови, и это количество значительно колеблется в различ­ные фазы пищеварения;¹¹ следовательно, изменения содержания крови оказывают большое влияние па общий вес печени (в среднем 1500 г).

Следовательно, определить величину печени по положению ее краев отно­сительно реберной дуги можно только неточно. Более важным показателем является ширина передней поверхности печени, при­легающей к грудной стенке (рис. 10). Верхняя граница устанавливается пер-куторно на высоте вдоха, нижняя граница — пальпаторно также на высоте вдоха. Нормальная ширина составляет 7—13 см¹⁷ и коррелирует с конститу-циональным типом.

Для определения патологического состояния печени при физическом иссле­довании значение имеют, главным образом, следующие данные:

1. консистенция ткани, 2. форма краев, 3. поверх­ность, если она прощупывается, 4. болезненность.

Ad 1. Нормальная печеночная ткань настолько мягкая, что ее едва ли можно прощупать, даже в том случае, если печень выходит за реберную дугу. У здоровых лиц при тщательном исследовании можно прощупать на высоте вдоха мягкий край под реберной дугой, по данным Палъмера¹¹ в 57 }о случаев, по данным Смрчки и Поломиса¹⁷ только в 25 ^о случаев. Если печень прощупы­вается отчетливо, то возникает подозрение, что она изменена, независимо от того, выступает она из-под реберной дуги и большей или меньшей степени.

Можно различить 4 степени плотности печени:

1. степень: край печени настолько мягкий, что только с трудом определяется при пальпации под брюшной стенкой при тщательном исследовании — кон­систенция нормальной печени;

2. степень: печеночная ткань значительно плотнее, но еще мягкая, эластич­ная — консистенция печени при застое крови;

3. степень: печень плотная, неэластичная — консистенция пе­чени при циррозе Лаэннока;

4. степень: печень плотна, как камень — консистенция при ра­ковой инфильтрации.

Ad 2. Край нормальной печени острый, гладкий. Если прощупывается закругленный или неровный край, речь идет об измененной ткани. Округлый край печени бывает обусловлен циррозом. Бугристые не­ровности по краю, как правило, свидетельствуют об опухоли.

Ad 3. Оценить поверхность печени нелегко и удается только при увеличении печени. Без отчетливого увеличения печени можно оценивать лишь неровности краев. При увеличении печени о ее поверхности можно составить отчетливое представление только в том случае, если речь идет о более крупных буграх, во и здесь часто ошибаются в связи с тем, что принимают за них пучки прямых мышц или интерполированный сальник. Более мелкие неровности по­верхности с трудом можпо отличить от подкожного жира и пальпаторнсе вы­явление «мелко гранулированной поверхности печени» не соответствует факти­ческим возможностям пальпаторного метода исследования.

Ad 4. Умеренная болезненность определяется при застойной печени; более интенсивная болезненность бывает при диффузных воспалениях, особенно при острых (вирусный гепатит); самая сильная болезненность появляется при гнойных процессах, распространяющихся к поверхности печени.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Аускультация печени хотя и не производится, как правило, но может пригодиться. Имеют значение данные аускультации двух видов:

1.шум трения при перигепатите, иногда при метастазах; условием должно быть отсутствие жидкости в брюшной полости;

Ad 1. Нормальная печеночная ткань настолько мягка я, что ее едва ли можно прощупать, даже в том случае, если печень выходит за реберную дугу. У здоровых лиц при тщательном исследовании можно прощупать на высоте вдоха мягкий край под реберной дугой, по данным Пальмера¹¹ в 57/о случаев, по данным Смрчки и П оломиса¹⁷ только в 25 }о случаев. Если печень прощупы­вается отчетливо, то возникает подозрение, что она изменена, независимо от того, выступает она из-под реберной дуги и большей или меньшей степени.

Можно различить 4 степени плотности печени:

1. степень: край печени настолько мягкий, что только с трудом определяется при пальпации под брюшной стенкой при тщательном исследовании — кон­систенция нормальной печени;

2. степень: печеночная ткань значительно плотнее, но еще мягкая, эластич­ная — консистенция печени при застое крови;

3. степень: печень плотная, неэластичная — консистенция пе­чени при циррозе Лаэннека;

4. степень: печень плотна, как камень — консистенция при ра­ковой инфильтрации.

Ad 2. Край нормальной печени острый, гладкий. Если прощупывается закругленный или неровный край, речь идет об измененной ткани. Округлый край печени бывает обусловлен циррозом. Бугристые не­ровности по краю, как правило, свидетельствуют об опухоли.

Ad 3. Оценить поверхность печени нелегко и удается только при увеличении печени. Без отчетливого увеличения печени можно оценивать лишь неровности краев. При увеличении печени о ее поверхности можно составить отчетливое представление только в том случае, если речь идет о более крупных буграх, но и здесь часто ошибаются в связи с тем, что принимают за них пучки прямых мышц или интерполированный сальник. Более мелкие неровности по­верхности с трудом можно отличить от подкожного жира и пальпаторнсе вы­явление «мелко гранулированной поверхности печени» не соответствует факти­ческим возможностям пальпаторного метода исследования.

Ad 4. Умеренная болезненность определяется при застойной печени; более интенсивная болезненность бывает при диффузных воспалениях, особенно при острых (вирусный гепатит); самая сильная болезненность появляется при гнойных процессах, распространяющихся к поверхности печени.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Аускультация печени хотя и не производгтся, как правило, но может пригодиться. Имеют значение данные аускультации двух видов:

1.шум трения при перигепатите, иногда при метастазах; условием должно быть отсутствие жидкости в брюшной полости;

2. вихревой шум при синдроме Крювелье-Баумгартена, т. о. при усиленной умбиликальной циркуляции либо в результате сохранения открытой пупочной вены или в результате чрезвычайно развитых анастомозов в пара-умбиликальных венах (стр. 438).

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

Селезенка прощупывается под реберной дугой только в том случае, если она увеличится до 600 г, т. е. больше чем в 4 раза. Поэтому при увеличении средней степени, как это обычно бывает, напр., при циррозах, селезенка не прощупывается, лишь только бывает увеличена область притупления перкутор-ного топа. Консистенция селезенки при острых гепатитах мягкая, при хрони­ческих — плотная,

КРОВОТОЧИВОСТЬ

Существует несколько причин кровотечения при заболеваниях печени:

1. большие кровотечения в виде гематемезиса и мелены могут исходить из варикозно расширенных вен пищевода или желудка при портальной гипертонии, а также из язвы желудка или из эрозивного гастрита, которые являются частым осложнением цирроза печени (стр. 436). 2. Кровоизлияние в кожу, в слизистую, из носа, из десен, около места введения иглы при инъекциях и при оперативных манипуляциях бывает обусловлено: а) понижением уровня протромбина, про-акцелерина и проконвертина в крови, б) уменьшением количества тромбоцитов вследствие гиперсплении, в) повышением ломкости капилляров при изменениях эндотелия сосудов.

Уровень протромбина снижен, во-первых, потому, что хуже всасывается филохинон (витамин К), который необходим для синтеза протромбина, во-вторых, потому, что при печеночной недостаточности замедляется образование протромбина в печени. Первый случай происходит при механической желтухе и его можно корригировать применением витамина К^ (1 ампулу ежедневно внутримышечно). Второй случай бывает проявлением далеко зашедшего пора­жения печени и его нельзя устранить назначением витамина К, а можно лишь улучшить повторными переливаниями крови в количестве 100—150 мл (чтобы не вызвать перенапряжения кровообращения).

НАРУШЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА ВОДЫ И ЭЛЕКТРОЛИТОВ

В задержке воды в организме, которое клинически проявляется раз­витием асцита и отеков, принимают участие по меньшей мере 4 фактора: за­держка натрия, гиперальбуминемия с последующим снижением онкотического давления крови, повышенная проницаемость капилляров и портальная гипер­тония.

А с ц а т является клинически наиболее бросающимся в глаза проявлением задержки воды при заболеваниях печени. Из них наиболее частой причиной является цирроз Лаэннека, реже прогрессирующий билиарный цирроз, острый вирусный гепатит, гемохроматоз, болезнь Вильсона и др. Взгляды на развитие асцита при заболеваниях печени существенно изменились за последнее время.

Существовавшее раньше представление о том, что жидкость накапливается в животе при повышении давления в портальном круге как застаивающая вода перед местом препятствия, оказалось неправильным. Ситуация гораздо сложнее, и до сих пор не могут охватить всех деталей.

Опыты с меченым альбумином и с меченой водой показали, что между асцитической жид­костью и плазмой крови имеется постоянный обмен. Это означает, что асцит не является скоплением инертной жидкости, не имеющим связи с кровообращением, а является частью расширенного экстраваскулярного пространства.

Само по себе увеличение портального давления не до­статочно для развития асцита; об этсм свидетельствуют как экспериментальные данные (перевязка воротной вены у собаки не вызывала образования асцита), так и клинические данные (закупорка портальной вены сама по себе также не вызывает асцита). Но несмотря на это, нельзя недооценивать значения порталь­ной гипертонии, как это можно показать на больных циррозом, у которых асцит исчезает после декомпрессии вследствие портокавального анастомоза, хотя и не меняется содержание веществ в крови.

Для развития асцита, кроме повышения портального давления, необходимы еще определенные качественные изменения, касающие, главным образом, белков, солей и гормонов:

Снижение уровня альбумина в плазме, обусловленное не­достаточностью его образования в печени, является существенным фактором, как это вытекает из опытов на собаке, у которой асцит после перевязки порталь­ной вены развивается только в том случае, если понижается уровень альбуминов крови.

Вторым важным фактором является задержка натрия, который выделяется с мочой в значительно уменьшеном количестве (часто менее 1 м/экв. за сутки). Эта задержка обусловлена преимущественно в проксимальном ка-нальце (механизм не известен), в меньшей мере и в дистальном канальце влия­нием альдостерона. Вследствие этого задерживается вода и одновременно имеется тенденция к потере калия и телесного жира.

Из гормонов особое значение имеют стероиды, а среди них, главным образом, альдостерон. В норме стероиды инактивируются в печени и выделяются с мочой. При декомпенсированном циррозе бросается в глаза повышение альдостерона в моче. Более подробные обстоятельства этого явления не известны и не ясно также, является ли оно одной из причин или скорее результатом образования асцита. Раньше придавали также значение недостатку инактивации антидиуретического гормона, которое однако не подтвердилось.

Следующим фактором при развитии асцита является гиперсекреция лимфы из печени в брюшную полссть. Но это явление наблюдали только при острой закупорке вен в эксперименте на животных.