Анамнез и клиническое обследование больного

Диагностический процесс включает в себя следующие этапы: 1. сбор анамнеза; 2. Объективное исследование; 3. анализ полученной информации; 4. формулирование предварительного диагноза; 5. со­ставление плана обследования боль­ного; 6. трактовка полученных результатов обследования; 7. диффе­ренциальный диагноз; 8. форму­лирование окончательного диагноза.

Анамнез - начальный этап диагностического процесса состоит из выявления жалоб и их детализации; выяснения анамнеза жизни; полу­чения сведений о характере вскармливания, особенностях нервно-пси­хического развития, перенесенных заболеваниях, профилактических прививках, жилищно-бытовых условиях. Анамнез включает также информа­цию о возрасте, профессии родителей, национальности, месте прожи­вания, особенностях семейной патологии и т. д.

Начальный этап работы с больным ребенком и его родителями - выявление жалоб и признаков заболевания. Врач должен умело управ­лять процессом сбора информации, переключая внимание роди­телей с малозначимых деталей на основные проявления заболевания и его особенности. Чрезвычайно важным при сборе анамнеза является уже на самых ранних этапах диагностического процесса разграничение основных (главных, решающих и т. д.) симптомов заболевания от вто­ростепенных (малозначимых, вспомогательных и т. д.).

Условно разграничив полученную информацию на основную и второстепенную, необходимо уделить особенное внимание главным проявлениям заболевания и их особенностям. Именно на этом этапе чаще всего допускаются ошибки. Одна из самых частых ошибок -пре­небрежение детализацией жалоб и неспособность разграни­чить основ­ные и второстепенные проявления заболевания. Очень большое значе­ние имеет уточнение особенностей развития болезни, динамики появ­ления и исчезновения отдельных проявлений заболева­ния. Кропотли­вое выяснение взаимосвязи жалоб и клинических признаков с возрас­том, применяемым лечением, вскармливанием и т. д. очень часто ока­зывает неоценимую помощь при постановке диагноза. В ходе сбора анамнеза может оказаться так, что те проявления заболе­вания, которые вначале казались ведущими, по мере получения новой информации могут стать второстепенными, малозначимыми.

Уже на самых ранних этапах сбора анамнеза следует предположить возможное заболевание и вести сбор информации в свете заподозрен­ной патологии. Следует помнить, что для многих заболеваний сущест­вуют характерные особенности сбора анамнеза. Например, уточнение особенностей болевого синдрома у больного с подозрением на гастро­энтерологическую патологию (ритмичность болей, изменение харак­тера болей, интенсивность и др.) позволяет во многих случаях пред­положить или исключить язвенную болезнь. Отсутствие уточ­няющих вопросов по заподозренной патологии - одна из самых частых ошибок, допускаемых педиатрами. В то же время необходимо обратить внима­ние на недопустимость поспешных суждений о характере имею­щейся патологии, сделанных на основании небольшого количества фактов.

Сформулированная при сборе анамнеза диагностическая гипотеза, в ходе уточнения должна подтверждаться новыми данными.

Нередко у больного имеет место не одно, а несколько патологиче­ских состояний. В этой связи важно сгруппировать выявляемые жа­лобы не только по их важности для постановки диагноза, но и по их принадлежности к той или иной предполагаемой патологии.

Во многих случаях информация об особенностях течения бере­менности, ро­дов, периоде новорожденности, характере вскармливания, особенно­стях нервно-психического развития является настолько важ­ной, что часто существенно облегчает установление диагноза. Причем, чем младше возраст ребенка, тем более тщательным должен быть рас­спрос родителей по перинатальному анамнезу.

Даже подробно выявив данные анамнеза, необходимо правильно распорядиться полученной информацией. Неправильно интерпретиро­ванные данные анамнеза могут увести врача в строну от истинного диагноза. Следовательно, собранную информацию необходимо пра­вильно интерпретировать. Для того, чтобы избежать ошибок, необхо­димо анализировать полученную информацию в свете возрастной фи­зиологии и патологии, никогда не отбрасывать "выпадающую" из предварительной гипотезы информацию.

Именно в педиатрии многие диагнозы можно "сразу" установить после правильного сбора анамнеза. Нужно с уважением прислуши­ваться к мнению опытных педиатров, которые говорят о том, что ис­следования, в том числе и параклинические, часто являются только не­большим дополнением к хорошо собранному анамнезу.

В некоторых сложных случаях характер выявляемой информации не позволяет сразу даже предположить наличие какой-либо конкрет­ной патологии. В этом слу­чае необходимо, максимально полно про­ведя сбор анамнеза, перейти к объективному исследованию ребенка.

Объективное исследование больного во всех случаях является обязательным этапом диагностического процесса. Собственно схема объективного исследования хорошо известна даже начинающим педи­атрам. Объективное исследование ребенка всегда начинается с физи­кальных методов: осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Про­стота перечисленных методов является кажущейся. Только имея дос­таточные навыки, можно получить достоверную информацию. При осмотре больного важно соблюдать порядок исследования. Исследо­вание должно проводиться в таком порядке, чтобы не были пропу­щены отдельные органы и системы и чтобы исследования не вызывали у ребенка негативной реакции. Например, осмотр зева стоит проводить в последнюю очередь. Исследование живота, при подозре­нии на пато­логию лучше проводить после вхождения в контакт с ре­бенком, отвле­кающих действий. Пренебрежение порядком исследова­ния, игнориро­вание исследования тех или иных органов и систем - одна из самых частых ошибок, допускаемых на этом этапе диагности­ческого про­цесса.

Приступая к объективному обследованию больного, врач руково­дствуется той рабочей гипотезой, которую он сформулировал на осно­вании сбора анамнеза. Например, при подозрении на патологию сис­темы желчевыделения необходимо исследовать как можно больше симптомов, характерных для этой патологии (Егорова, Ляпине, Орт­нера, Кера и т. д.). В тоже время нельзя допускать одну из самых час­тых ошибок - ограничение объективного исследования рамками рабо­чей гипотезы.

Осмотр ребенка должен проводиться не только с учетом рабочей гипотезы, но и с учетом возраста. Игнорирование возрастных особен­ностей осмотра, неумение провести объективное исследование, напри­мер, новорожденного ребенка, неминуемо приведет или к неправиль­ной интерпретации информации, или (что чаще) к ее пропуску. Более подробно о физикальном исследовании см. в Методических рекомен­дациях "Непосредственное исследование здорового и больного ре­бенка", Ставрополь, 1999г.

Полученная в ходе объективного исследования информация должна быть оценена в плане достоверности. Результаты анамнеза и объективного исследования должны быть сопоставлены и осознаны в виде картины заболевания. Нередко врачу приходится неоднократно вновь обращаться к анамнезу и объективному исследованию в свете выявления (появления) новых особенностей патологического про­цесса.

Результатом анализа данных анамнеза и объективного исследова­ния больного является предварительный диагноз. В тех случаях, ко­гда имеющаяся информация не позволяет сформулировать предвари­тель­ный нозологический диагноз, необходимо сгруппировать полу­ченную информацию в синдромы, выделить ведущий синдром или симптом и наметить такой план параклинического обследования, кото­рый бы по­зволил или подтвердить предварительный нозологический диагноз, или провести дифференциальную диагностику ведущего син­дрома или симптома для установления окончательного диагноза.