АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ

На рис. 108 изображена анатомия и основные заболевания аноректальной области. Заднепроходный канал изнутри ограничен аноректальной линией, снаружи — анальным отверстием. Первая граница является не­подвижной, вторая — подвижной и зависит от тонуса анального сфинктера. Этим самым из­меняется и длина заднепроходного канала, равная в нормальном состоянии 2—3 см. Задне­проходный канал выстлан кожей анальной облает и, в которой отсутствуют роговой слой, сальные железы и волосяные мешочки, так что по внешнему виду она на­поминает слизистую. Но слизистая прямой кишки начинается только от аноректальной линии. В наружной трети заднепроходного канала, в месте, где можно прощупать небольшое углубление между наружным и внутренним сфинктером, «кожа анальной области» переходит в нормальную кожу; место перехода называется linea intersphincterica (белая линия Хилтона). При насильственном раздвигании ягодиц можно рас­крыть заднепроходный канал даже за эту линию, а при гипотонии сфинктеров — даже вплоть до аноректальной линии.

Прямая кишка аборально ограничена аноректальной линией, орально — входом в тазовую часть толстой кишки (сигмовидную петлю). Длина ее 10—12 см. Слизистая гладкая, за исключением 3 поперечных складок, средняя из которых (так наз. складка К о л ь-р а у ш а), расположенная на передней стенке, является постоянной и локализация ее соответствует дну Дугласова пространства, т. е. месту, где брющина переходит с мочевого пузыря или с матки на прямую кишку. Это бывает именно в месте, достигаемом указательным пальцем. Нижняя, экстраперитонеальная часть прямой кишки называется a m p u I I a г е с t i; аборально она сужается в горло ампулы и слизистая ее собрана в с о-lumnae rectales, которые заканчиваются на аноректальной линии и между собой соединяются полулунными складками (valvulae anales); за ними располагаются крипты Морганьи (sinus rectales) — частый источник инфекций и не

plica terminalis recti

carcinoma recti

plica transversa recti (складка Колрауша) юлип с широким основа­нием полип на ножке внутренний геморрои linea anorectalis (с гипертрофическим со­сочком) fissura ani

fistula ani наружный геморрои

Рис. 108. Задний проход, прямая кишка и некоторые частые аноректальные заболевания. (По Пальмеру.⁶) приятных ощущений. В дно некоторых крипт открываются железки и выводы их являются путем, по которому инфекция часто распространяется в окружающие области. С краев крипт на аноректальной линии вырастают papillae anales, мелкие заостренные образо­вания в количестве от 2 до 6; они являются подходящим ориентиром для идентификации аноректальной линии при ректоскопии.

Кишка делает изгиб в ректосигмоидальной области, вследствие чего образуется складка:

plica terminalis recti. Слизистая тазового отдела толстой кишки образует складки с преимущественным циркулярным расположением.

Функция аноректальной области заключается в обеспечении дефекации. В нормаль­ных условиях содержимое кишечника накапливается в тазовой части толстой кишки и в пря­мую кишку поступает •непосредственно пород дефекацией. Слизистая прямой кишки вплоть до аноректальной линии не чувствительна к обычным раздражителям, как например уколы, разрезы и прижигание, но зато стенка прямой кишки чувствительна к внутреннему давлению, т. е. к растяжению. В состоянии покоя давление в прямой кишке составляет примерно 2,5 см Hg; повышение на 1—3 см Hg вызывает ощущение позыва на низ, чем начи­нается сигнальная фаза дефекации. Как только будет принято соответ­ствующее положение и включится брюшной пресс, наступает фаза освобожде­ния, при которой опорожняются прямая кишка и меньшая или большая часть тазового и подвздошного отдела толстой кишки (стр. 303).

Чувствительность прямой кишки к внутреннему давлению является ее важнейшим свой­ством. При понижении чувствительности не появляется ощущение позыва на дефекацию и кал застаивается в прямой кишке; в этом случае говорят о дисхезии. Наоборот, при повышенной чувствительности (при воспалении) или при раздражении, напр., опухолью, ощущение позыва на низ усилено и появляются частые неприятные позывы на дефекацию — т е н е з м ы.

Тенезмы бывают связаны с дефекацией патологических примесей: крови, слизи, гноя, в этом случае говорят о ректальном синдроме. Кровотечение из заднего прохода обычно при дефекации или после нее) называют энтероррагией.

ПРОКТАЛГИЯ (РЕКТАЛГИЯ)

ЗадЕепроходный канал, как уже было сказано, отличается большой чувствительностью. Больные, как правило, обозначают боли в заднем проходе как «боли в прямой кишке». Кроме того, эти жалобы они предъявляют и при болях в крестцово-копчиковой области и в области таза. Если эти боли не связаны с дефекацией, то они не могут быть обусловлены нарушением заднего прохода, а если они не сопровождаются тенезмами, то они не могут исходить из самой прямой кишки. Чаще всего речь идет о невралгии в области сакральных корешков или пресакральных сплетений, или о болях, передающихся из других органов, напр., из предстательной железы, из семенных пузырьков, из матки и т. д. Также судорожный спазм тазовой части толстой кишки, часто встре­чающийся при раздраженной толстой кишке, может вызывать постоянную тупую боль, но в этом случае отмечаются нарушения дефекации.

Под названием proctalgia fugax описывают приступы острых болей в области прямой кишки, наступающие обычно ночью и в связи с интенсивностью болей требующие введения морфия. Данные объективного исследования бывают нормальным, за исключением спазма анального сфинктера. Подозрение падает на судорогу какой-либо тазовой мышцы.⁵

Другой вид болей в аноректальной области представляет собой к о к ц и-годиния.⁸ Встречается она, главным образом, у женщин и характеризуется болями и болезненностью в области копчика; приписывают ее тоническому спазму m. levator ani и т. coccygeus. Эта боль не зависит от дефекации, но усиливается при сидении. Иногда присоединяется и боль в тазобедренном суставе и в бедре, вероятно, вследствие сокращения.