ДИАГНОЗ. Как уже было сказано, анамнез является только побуждающим момен­том для возникновения подозрения и более подробного исследования

Как уже было сказано, анамнез является только побуждающим момен­том для возникновения подозрения и более подробного исследования. В диа­гнозе мы должны обратиться к объективным методам. При подозрении не­обходимо кроме физического исследования сделать рентгенологическое иссле­дование желудка, исследование желудочного сока, исследование кала на скры­тую кровь и, в случае необходимости, гастроскопию.

При пальпации примерно у одной трети больных определяется ре-зистентность. Величина области резистентности не пропорциональна важности

Рис. 79. Полипозньш рак желудка. Над углом на малой кривизне по-липозное образование с широким основанием и с неправильными бугристыми контурами. Стенка же­лудка в этом участке ригидна. прогноза; и прощупывающиеся опухоли бывают доступны резекции, и наоборот. Важно искать метастаз ы: в печени, в лимфатических узлах (под клю­чицей, в подмышечной области), в пупке в пространстве Дугласа (пальцевое исследование per rectum), в яичниках (per vaginam). Два других места распо­ложения метастазов — легкие и брюшина.

Диагностика рака желудка опирается в первую очередь на рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина далеко зашедшей опухоли является характерной, по гораздо важнее выявить незапущепные со­стояния, а в этих случаях симптомы менее выражены, часто бывают лишь не­определенными и непрямыми. По данным Вешана (Vesin²¹) рентгенологические признаки можно разделить в зависимости от того, идет ли речь об экзофитном росте, инфильтрирующем или о изъязвленной форме. Признаком экзофитных форм является дефект наполнения. Инфильтрирующий рост вначале про­является только ригидностью стенки, позднее — деформацией и сужением про­света. Изъязвленная форма проявляется нишей. Полученные нами рентгено­логические данные мы стремимся отнести к одной из четырех форм, приведенных на стр. 273. Их рентгенологические картины изображены на рис. 79—82.

В технике рентгенологической диагностики ранних стадий рака желудка имеются различия: 1. Некоторые, например, п наши авторы подчеркивают значение функциональных изменений (угнетение перистальтики), и поэтому предпочитают скиаскопи­ческое исследование. 2. В англосаксонских странах скиаскопию желудка практически не производят и основное внимание уделяют оценке изменений рельефа при небольшом на­полнении. 3. Во Франции применяют метод Гутмана, при котором оценивают контуры же­лудка при максимальном наполнении на серии снимков, сделанных в положении на животе.

Гутман (Gutmann⁶'⁷) подчеркивает, что начальная стадия рака желудка огра­ничивается инфильтрацией слизистой и подслизистой, и может длиться в таком локализованном, доступном резекции состоянии и в течение ряда лет (к а р-ц и нома in situ). Эту начальную форму, по его мнению, можно выявить только при помощи рекомендуемого им метода.

Другие методы исследования по значению уступают рентгенологическому методу:

Исследование желудочного сока. Примерно в 80% случаев свободная соляная кислота значительно снижена или отсутствует. При изъ­язвленных формах ахлоргидрия обнаруживается реже (около 33%), но диагно­стически она имеет большое значение, так как комбинация ниши с гистаминовой ахлоргидрией практически озна­чает рак. Но наличие свободной соляной кислоты даже в большом коли­честве не исключает злокачественности; в особенности изъязвленные карциномы вблизи привратника могут иметь высокие цифры кислотности. При исследовании секреторной способности ахлоргидрия может быть кажущейся или действи­тельной; в среднем секреторная способность значительно ниже, чем у здоровых.

Буферная способность желудочного сока бывает значительно повышена в связи с тем, что кислота связывается с белком из распадающейся опухоли, из крови и из остатков пищи. В желудочном содержимом появляются органические кислоты фсрментатив-

Рис. 81. Изъязвленная медулляр­ ная карцинома желудка. От кар- дии почти до угла стенка желуд­ ка покрыта неправильными бугра­ ми, между которыми имеются два глубоких кратера. ного происхождения, они увеличивают дифферентную кислотность, обусловливают положи­тельность реакции Уффельмана.

Часто появляются новые лабораторные методики выявления рака желудка, например, проба повышения остаточного азота в желудочном соке или выявление различных трансаминаз в желудочном соке. В последнее время обратили на себя внимание, главным образом, и д иф е н и л а м и и о в а я проба²⁸ и проба па тетрациклиновую флюорес­ценцию.¹¹

В течение 5 дней 3 раза в день применяют 250 мг тетрациклина, па 6 день — отдых, на 7 день — промывают желудок, промывные воды ощелачивают питьевой водой до рН 6 (раствор 50 г/л), профильтровывают, фильтровальную бумагу высушивают при комнатной температуре и затем наблюдают в ультрафиолетовом освещении; опухолевые клетки захватывают тетра­циклин, который флюоресцирует.

Г а с т р о с к о п ня является дополнительным диагностическим методом, который выясняет и уточняет некоторые данные, ускользающие при рентгено­логическом исследовании. В отличие от рентгенологического исследования этот метод не является обычным методом диагностики и его следует применять только в показанных случаях после тщательного рентгенологического исследования

Для выявления ранних форм он имеет лишь небольшое значение, поскольку слишком редко бывает так, чтобы с его помощью можно было бы обнаружить рак, который не увидел рентгенолог.

Значительно большее значение он имеет для дифференциальной диагно­стик и. Если рентгенолог обнаруживает данные, которые не может объяснить с помощью своих средств, и если нарушение располагается в области, доступной гастроскопии, то по­следний метод может решить вопрос о со характере и о необходимости хирургической ревизии. Чаще всего требуют совет гастроскописта при подозрительной неправильности контуров, рельефа или перистальтики, при колебании между доброкачественной и злокачественной-язвой, при дефектах наполнения неопределенного характера.

Важным вкладом гастроскопии является тот факт, что она делает возможной макроскопи­ческую классификацию опухолей и тем самым выявление злокачественно-с т и, и прогноз (стр. 273).

Рис. 82. Скирр желудка. Суженный в виде туннеля ригидный антрум без рельефа и без перистальтики, превратившийся в неправильную шпору. В двенадцатиперстную ки­шку проникает контрастное веще­ство небольшими порциями и с опо­зданием. Повышенный секретор­ный слой желудка.

При опухолях кардии и опухолях, расположенных вблизи нее, гастроскоиия противо­показана и должна быть заменена эзофагоскопией.

Другие вспомогательные исследования. Проба на скрытую кровь в кале бывает положительной, кроме форм чисто инфильтративных. У р о u e п-с и н в моче соответствует величинам желудочной кислотности и в большинстве случаев бывает понижен. Обе эти пробы могут служить в качестве грубого «сита» при выявлении ранних форм.

Картина крови, скорость оседания эритроцитов и различные серодиагностические пробы на рак, например, реакция Брдички, дают отклоняющиеся величины обычно лишь в период клинического проявления заболевания и, следовательно, не годятся для выявления ранних форм.

Цитологическое исследование желудочного содержимого, особенно с применением абразивного баллона, является цепным, но трудоемким методом, который не годится ни для обычной диагностики, ни для выявления ранпих форм.