ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Повсеместно считают, что для развития рака желудка имеют значение факторы предрасполагающие и факторы разрешающие.

Повсеместно считают, что для развития рака желудка имеют значение факторы предрасполагающие и факторы разрешающие.

Предрасполагающими факторами являются так наз. преканцерозы, к которым относятся: некоторые доброкачественные опухоли, язва желудка и хронический гастрит. Разрешающими факторами являются канцеро­гены.

ПРЕКАНЦЕРОЗЫ

Из доброкачественных опухолей наиболее важным преканперозом является аденома; во-первых, потому, что она встречается чаще других, во-вторых, потому, что скорее других подвергается перерождению.

Неизвестно, всем ли аденомам желудка присуща потенциальная злокачественность в оди­наковой степени. Например, известно, что, с этой стороны, очень опасными являются а р-

*) По Шиндлеру."

\

Рис. 78. Лсйомиома большой кри­визны тела желудка. Округлая, слегка бугристая, четко ограни­ченная полутень, отчасти при­крытая ког.трастпым наполнением, заметная в воздушном пузыре при положении лежа на спине. г е н т а ф и н н ы е и г е т е р о т о п и ч е с к я о аденомы, го же самое, вероятно, относится и к аденомам, образующимся путем очаговой гипертрофии остатков желез при атрофическом гастрите. Но не ясно, будут ли в равной степени потенциально злокачествен­ными и простые изолированные и многочисленные аденомы в слизистой, нормальной в других отношениях.

Из других доброкачественных опухолей потенциальную злокачественность проявляют и ш ванном ы и лейомиомы (рис. 78), в то время как фибромы и липомы относятся к безусловно доброкачественным.

Знание потенциальной злокачественности имеет практическое значение для ответа на вопрос, должен ли быть полип оперативно удален и насколько это вмешательство должно быть радикальным.

При недостатке более подходящих критериев-руководствуемся здесь желу­дочной кислотностью (стр. 136). О потенциальной злокачественности думают тогда, когда полип сопровождается г и ста ми новой ахлоргидри-е и; в этом случае необходимо рекомендовать более радикальное вмешатель­ство, т. е. резекцию желудка, если локализация полипа позволяет ее. Следующей поддержкой радикального метода лечения является предоперационное биопти-ческсе обнаружение атрофического гастрита. Также и гисто­логическое исследование во время операции удаленного полипа помогает опре­делить вид операции: при потенциально злокачественных опухолях уместна резекция и окружающих участков желудка, в то время как при вадежно добро­качественных опухолях достаточно произвести эксцизию. Если нет возможности произвести гистологическое исследование в период операции, меньшей ошибкой будет рекомендация резекции, так как вадежно доброкачественные опухоли встречаются значительно реже.

Выявление доброкачественных опухолей в желудке затруднено тем обстоя­тельством, что эти опухоли в большинстве случаев не вызывают жалоб, только редко кровоточат. Они скорее бывают случайной находкой при рентгенологи­ческом или при гастроскопическом исследовании.

При атрофическом гастрите, т. е. у лиц с ахлоргидрией и с пернициозной анемией, необходимо активно искать аденомы. У таких больных, следовательно, уместно производить ревтгенологическое и гастроскопическое исследование. Если же по каким-либо соображениям доброкачественную опу­холь не удаляют, то больного необходимо рентгенологически контролировать. Предупреждающим фактором является также снижение желудочной кислот­ности.

•

Практически важно также различать послеоперационные полипы (неправильно«псевдо-долипы»), которые, как правило, встречаются в оперированном желудке в виде так наз. шовных полипов. Эти образования не являются преканлсрозными, аа редким ис­ключением (при обструкции стоны) ве вызывают жалоб и не требуют -печения.

Вопрос о прсканперозности язвы желудка до настояшего времени является проблематичным. Прежде всего необходимо уяснить терминологию и различать: а) изъязвляющуюся карциному, т.е. опухоль большей частью медуллярную, частично распадающуюся (форма 3), б) блюдцеобразн^ю карциному или так наз. малигную язву (форма 2), в) злокачественную перерождающуюся (к а н ц е р и-з о в а н п у ю) язву.

Обе последние формы нельзя друг от друга отличить ни рентгенологически, ни гастроскспическн (а часто и ни патслсгсанатсмнчески). Поэтому вопрос злокачественней дегенерации язвы различнкми авторами понимался различно; от мнения, что она встречается очень часто, до мнения, что она вообще не бывает. Большинство клиницистов и патолого-анатсмов в настоящее время полагает, что из доброкачественной язвы рак образуется редко, самое большое в несколь­ких процентах случаев (от всех желудочных язв и от всех карцином).

Вопрос, касающийся частоты злокачестеенно1Т) перерождения язвы желудка, хотя и пред­ставляет теоретический интерес, во практически он не имеет большого значения. На практике большее значение имеет вопрос, как часто поражение, расцениваемое как доброкачественная язва, проявляется е конце концов как рак. Различные статистики приводят числа 10—20%. В нашей группе из 64 больных¹⁷ 30% ракоьых больных вначале принимали за язвенных больных; трудно сказать, сколько среди них было дегенерированных язв и сколько блюд-пеобразных карцином.

Также и вопрос прекаицерозности хронического гастрита пре­терпел периоды различных взглядов. Известна точка зрения Конечного (Коп-jetzny¹²) о тем, что рак не образуется в здоровой слизистой, что исходным мо­ментом является гастрит. Эта формулировка была подвергнута многократно критике [у нас Шайнерсм (Scheiner¹⁸)] и оставлена. В последнее время кней частично возвращаются, на основании биопсии, но несколько в ином аспекте.

В литературе существует много работ, старающихся разрешить этот вопрос тем, что оты­скивают в анамнезе больных раком предшествовавшие заболеванию желудочные жалобы; но ошибка заключается в том, что хронический гастрит в большинстве случаев является клинически латентным и не имеет прямой связи с желудочной диспепсией (стр. 215). Поэтому анамнез «здорового желудка» не означает, что больной не имел гастрита, и наоборот.

Более важными являются данные о величине желудочной кислотности. Пелнарж (Pelnaf¹⁴) на основании различных сообщений пришел к заключению, что у одних лиц с раком желудка свободная соляная кислота сохраняется до смерти; у других — ахилия отмечается уже в те­чение нескольких лет перед появлением рака, а у третьих с развитием рака соляная кислота постепенно исчезает. Комфорт (Comfort⁵) на большом и тщательно подобранном материале показал, что у некоторых лиц кислотность снижается в течение ряда лет перед развитием карциномы.

Поскольку постепенное прекращение секреции НС1 является наиболее' частым результатом атрофического гастрита, можно полагать, что у части больных хронический гастрит пред­шествует развитию рака. Патогенез этого развития от атрофическо-гипертрофической пере­стройки через образование аденомы вплоть до злокачественного перерождения был описан на стр. 217.

Следовательно, возможно, что часть раков желудка образуется на основе хронического гастрита, но трудно сказать, насколько велика эта часть. С другой стороны, весьма вероятно, что некоторые случаи не имеют ничего общего с гас­тритом. В связи с тем, что самая тяжелая степень атрофического гастрита имеется при злокачественном малокровии, эта болезнь является типичным при­мером предрасположения к раку желудка. Многие авторы доказали, что рак желудка гораздо чаще встречается у лиц с а х л о р-гидрией и с пернипиозной анемией, чем у лиц с сохраненной кислотностью — при ахлоргядрии приблизительно в 5 раз, а при злокачествен­ном малокровии более чем в 2Э раз чаще по сравнению со здоровыми людьми в возрасте старше 50 лет.²'^{8> 13}

Преканцерозность ахлоргидрии и пернициозной анемии очевидна уже из того факта, что она проявляется семейно в некоторых семьях вместе с раком желудка.

Но семейное распространение рака желудка приписывают также тому, что он поражает преимущественно лиц с группой крови А.¹

КАНЦЕРОГЕНЫ

Доказанными канцерогенами являются некоторые лекарствен­ные веществ а, в особенности мышьяк, эманация радия, парафин, фолли­кулярный гормон. В пищевых продуктах это, с одной стороны, дериваты ани­лина, применяемые в качестве пищевых красителей (масляный желтый, шарлах, судан и др.), с другой стороны, продукты сухой дистилляции, образующиеся под действием высоких температур, например, при копчении, жарений, печении. Главным вреднодействующим веществом является 3:4 — бензпирен.²⁰

Наиболее вредными считают копченую рыбу, копченое невареное мясо, суп из копченого мяса, пережаренный жир. Вероятно, что как правило канцерогены не находятся в нашей пище в таких концентрациях, чтобы сами по себе вызывали бы злокачественный рост, как это бывает в опытах на животных. Но весьма вероятно, что при одновременном предрас­положении концентрация их может оказывать влияние на образование рака. Нельзя забывать о том, что пища в желудке задерживается относительно дольше, чем в других отделах пище­варительной трубки и следовательно, здесь имеются предпосылки для пролонгированного воздействия канцерогенов на слизистую.

Кроме канцерогенов, попадающих в организм через рот, вероятно, оказывают влияние-и канцерогены среды, например, облучение. Нельзя забывать и того, что при одном скиаскопическом обследовании желудка исследуемый получает примерно 5 г.

Заключение. Рак желудка, по всей вероятности, может возникать различными путями, одни из которых известны, а другие нет. Известно развитие рака путем злокачественного перерождения из нреканцерозов. Из них доброкачественные опухоли и язвы составляют лишь небольшую часть общего количества рака желудка. Роль хронического гастрита, возможно, будет несколько большей, но нельзя в настоящее время определить ее более точно. Врожденное пред­расположение скорее проявляется в семейной наклонности к развитию состоя­ний, связанных с атрофией слизистой желудка, например, ахилического син­дрома и злокачественного малокровия. В ряде случаев, невидимому, рак обра­зуется другими, до сих пор неизвестными путями.

Внешние провоцирующие факторы (канцерогены) известны, но не вполне ясно, оказывают ли они влияние лишь при одновременном предрасположении, или сами по себе.