ПАТОГЕНЕЗ. В отличие от этиологии — как будет описано ниже — патогенез пепти-ческой язвы достаточно известен и может быть наглядно продемонстрирован на язве

В отличие от этиологии — как будет описано ниже — патогенез пепти-ческой язвы достаточно известен и может быть наглядно продемонстрирован на язве, развивающейся на слизистой, не обладающей устойчивостью к пепти-ческому действию. Наилучшей экспериментальной моделью является так наз. язва Манна-Вильямсона (цит. ^п).

При этой операции на собаке дуоденальная секреция отводится в терминальный отдел подвздошной кишки и желудок соединяется с петлей тощей кишки. Почти у всех животных в течение 12—120 дней развивается пептическая язва, а именно всегда на слизистой кишечника непосредственно за анастомозом в том месте, куда поступает желудочный сок; она имеет такие же макро- и микроскопические черты, как послеоперационная еюнальная язва у чело­века, а также аналогичное развитие и осложнения; если ее защитить от контакта с желудочным содержимым, то она быстро заживает. Следовательно, является босспоретлм, что эта язва развивается вследствие воздействия кислого желудочного сока на слизистую кишечника.

По аналогии можно предполагать, что на слизистой желудка и двенадцати­перстной кишки язвы развиваются таким же способом.

В 1910 г. Шварц (цит. ^и) провозгласил: «нет язвы без кислоты», и это правило признается до настоящего времени. Соляная кислота считается необходимым фактором для развития язвы. Но это не означает, что она является причиной язвы. Известно, что пептические язвы возникают при любой кислотности ниже рН 3,5 т. е. достаточно наименьшого количества так наз. свободной соляной кислоты для того, чтобы пепсин активировался и оказывал агрессивное пере­варивающее действие. Следовательно, язва образуется не в результате гипер-ацидитас, а вследствие несоответствия между протеолитической активностью желудочного сока и защитным механизмом слизистой. К последнему относится: слизистый слой, ненарушенное кровообращение, хорошая фунцкия механизма, регулирующего желудочную кислотность и, вероятно, особая способность покровного эпителия сопротивляться пептическому перевариванию.

Язва желудка развивается в той области, которая характеризуется в нормаль­ных условиях значительной пептической активностью и высокой устойчивостью слизистой; желудочная кислотность бывает скорее нормальная или пониженная. Следовательно, можно предполагать, что при развитии язвы решающим является снижение устойчивости слизистой. В противоположность этому, язва двенад­цатиперстной кишки развивается в той области, где в норме кислотность желу­дочного содержимого уже отчасти подавлена, и где устойчивость слизистой относительно меньше; она сопровождается гиперсекрецией и гиперацидитас. Возникает впечатление, что в этом случае большое значение имеет повышенная агрессивность желудочного секрета.

Несмотря на усилия, уделенные этому вопросу, все еще не ясно, чем в большей степени обусловливается гиперсекреция и гиперацидитас при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: регуляторными влияниями (нервные импульсы, возбуждающие секрецию) или по­вышением базальной секреции (увеличение числа кислотообразующих клеток). Еще до не­давнего времени недооценивали значение гиперацидитас при развитии язвенной болезни, но новейшие исследования, особенно открытие синдрома Цоллингера-Эллисона (стр. 227), намечают реабилитацию этого фактора. Возникает предположение, что значительное и не­прерывное попадание кислого желудочного сока в луковицу, главным образом, при отсутствии в ней содержимого, может вызывать поражение ее слизистой.

У язв, возникающих в областях без естественной устойчивости, т.е. в пище­воде, в тонком и толстом кишечнике, пептическое влияние желудочного сока бывает не только обусловливающим, по прямо каузальным.

Интересен вопрос, почему при само переваривании развивается не диффузный некроз, а только круглая язва. Для объяснения можно применить аналогию с защитным рефлексом Экснера: первичное поражение действует как инородное тело, воткнутое в слизистую. Мышечный слой слизистой сокращается вокруг него и образует выпячивание, в котором ухудшено кровоснабжение; это усиливает и удлиняет ишемию, и результатом оказывается язва, круглые края которой соответствуют первоначальному выпячиванию.

Значение локализации язвы. Большой интерес в последнее время вызвало открытие того факта, что пептические язвы преимущественно развиваются вблизи границ между различными типами слизистой: между слизистой пищевода и кислотообразующей корпоральной слизистой (п е п т и -ческая язва пищевода, стр. 179), между корпоральной и антральной слизистой (язва желудка), между антральной и дуоденальной слизистой (язва двенадцатиперстной кишки). Ход этих границ — как было указано на стр. 196 (рис. 59) — индивидуально вариабилен, а следова­тельно, и локализация язвы колеблется в широких пределах: при язве пищевода на различной высоте над диафрагмой, при язве желудка на расстоянии 2—14 см от привратника, преимущестеенно на малой кривизне, при язве двенадцати­перстной кишки в луковице, в привратнике или в препилорической части же­лудка.

Границы между различными видами слизистой иногда бывают острыми, но, как правило, бывает развита пограничная зона, средняя ширина 1тоторой на малой кривизне составляет 0,19 см, на большой кривизне — 0,28 см, в виде исключения достигает даже 2 см.²² В пограничной зоне перемешаны элементы обоих типов слизистых.

Пептические язвы образуются преимущественно в слизистой пограничной зоны; если граница острая, то язва образуется не на стороне корпоральной кислотообразующей слизистой, а на противоположной стороне.

Заключение. Патогенетическим механизмом пептической язвы является самопереваривание. При этом решающим является соотношение между агрессивностью желудочного сока и устойчивостью слизистой. На слизистой без естественной устойчивости к пептическому перевариванию язва развивается уже только при наличии кислого желудочного сока тем легче, чем выше кислотность. На слизистой с природной устойчивостью язвы разви­ваются преимущественно в пограничных зонах слизистой, или по соседству от кислотообразующей корпоральной слизистой, но не на ней.

Следовательно, можно сделать заключение, что пептические язвы образуют­ся вследствие пептического переваривания слизистой преимущественно в тех местах, которые являются местом наименьшего сопротивления. При этом, вероятно, важное значение при язве желудка имеет снижение устойчивости слизистой, а при язве двенадцатиперстной кишки скорее повышенная агрессив­ность желудочного содержимого.