КЛИНИКА. Клинические проявления язвы желудка и двенадцатиперстной кишки различны; значительный процент язв, особенно язв желудка

Клинические проявления язвы желудка и двенадцатиперстной кишки различны; значительный процент язв, особенно язв желудка, является клини­чески латентным или проявляется только осложнениями, например, крово­течением или перфорацией. Симптомы при язвенной болезни, если они являются характерными, в значительной степени зависят от сезонности появления не­приятных ощущений.

Наиболее важным субъективным симптомом является боль. Она бывает локализована в области эпигастрия и имеет характер болезненного спазма, жжения или простого давления. Она может сопровождаться диспептическими расстройствами, например, отрыжкой, изжогой, регургитацией, по в целом эти признаки бывают менее выраженными, чем при функциональной диспепсии.

Как возникает язвенная болезнь? Точный ответ на этот вопрос не известен. Одни авторы видят главную причину в том, что кислота раздражает обнаженные нервные волокна на дне язвы. О таком объяснении свидетельствует и тот факт, что введение 0,1 N соляной кислоты через зонд в желудок вызывает при свежей язве типичную боль. Другие авторы большее значение придают спазму мышц около язвы, и это предположение поддерживается клиническими наблюдениями и опытами, главным образом тем, что появление и исчезновение боли не зависит от актуальной кислотности желудочного содержимого, но на нес можно оказать влияние такими веществами, которые повышают или понижают тонус желудка.

Анализ боли имеет не только диагностическую ценность — для этой цели больше подходит рентгенологическое выявление язвы — но, главным образом, он помогает в классификации стадии язвенной болезни, в решении вопроса о нетрудоспособности и при ле­чении. Данные рентгенологического исследования свидетельствуют о том,

имеется ли язва или нет; однако, было бы ошибкой пытаться делать заключение в отношении прогноза и лечения, судя по величине и выраженности рентгено­логической картины. В этом отношении более ориентирующими будут клини­ческие симптомы — главным образом, боли.

Также как и при других синдромах абдоминальной боли (стр. 34) и здесь можно в основном различать висцеральный синдром, синдром с иррадиирующой болью и соматический синдром²® (рис. 68). ,,

I. Висцеральный синдром: боль неопределенно локализуется в эпигастральной области, имеет давящий или спастический характер, с типичным ритмом и, как правило, с типичной периодичностью. При язве двенадцатиперст­ной кишки это боль, с одной стороны, поздняя, появляющаяся через 2—3 часа после еды, с другой стороны, появляющаяся натощак, и в-третьих, ночная, т. е. появляющаяся между 24—2 часами ночи. Неприятные ощущения появля­ются в виде сезонных обострении, обычно осенью, иногда и весной, и длятся 2—4 недели; в период обострения неприятные ощущения бывают ежедневными, в промежуточном периоде больной чувствует себя здоровым. Боль ухудшает­ся при психической и физической нагрузке, голодании и при неподходящей пище; она проходит под влиянием покоя, щадящей диеты и приема щелочей.

При п ил о рич еских и препилорических язвах боль также бывает позднего характера. В противоположность этому при желудочных медиогастральных язвах боль бывает ранней, т. е. появляется в течение 30 минут после еды, но она не так постоянна, как при язве двенадцати­перстной кишки.. Также отмечается периодичность в виде обострении, но она менее регулярна, и как правило, не сезонная. После еды боль скорее усиливает­ся, реакция на щелочи неопределенная.

Этот чисто висцеральный синдром свидетельствует о простой язве, ограни­чивающейся поверхностным/слоем стенки, главным образом, только ее слизистой. Прогноз благоприятен в том смысле, что язву можно излечить. Такая язва обычно периодически заживает и рецидивирует, но если удается вылечить язвенную болезнь, т. е. основную предпосылку, то заживление возможно. Лечение в основном консервативное, если не имеется особых поводов для операции, например, наклонность к кровотечению или подозрение на малигни-зацию.

II. Висцеральный синдром с иррадирующей болью. Если язва проникает в более глубокие слои стенки, то висцеральная характеристика утрачивается, т. е. ритм боли будет неправильным, зависимость от приема пищи неопределен­ная, облегчение в состоянии покоя, после приема пищи и щелочей невыражен­ное. Если же язва каллезная или при наличии выраженной рубцевой дефор­мации, то исчезает сезонная периодичность, неприятные ощущения будут постоянными, волнообразными. Боль здесь бывает более интенсивной и и р -радирует из эпигастральной области: а) при язве желудка обычно в на­правлении вверх и в левое подреберье; б) при язве двенадцатиперстной кишки в правое подреберье.

III.Смешанный висцеральный и соматический синдром. Если язва через стенку проникает в окружающие органы (пенетрация или скрытая перфорация), то к описанной висцеральной боли примешивается более выраженная иррадиирующая боль, которая характеризуется — в зависимости от пораженного органа — и различной примесью соматической боли (острая с более точной локализацией). Чем больше выражен соматический характер боли, тем больше утрачивается какой-либо ритм, периодичность и облегчение после еды и после употребления лекарственных препаратов.

Локализация и иррадиация боли зависят, главным образом, от органа, к которому язва прилипает и в который она проникает (рис. 69): а) при проникновении в малый сальник (часто при язве малой кривизны) боль распространяется под правую (реже под левую) реберную дугу, иногда даже под лопатку; б) при проникновении в lig. gastrosplenicum (при язве на задней стенке же­лудка и на большой кривизне) боль распространяется влево и вверх. в) при проникновении в направлении к диафрагме (при субкардиальной язве, иногда при язве на анастомозе после высокой резекции желудка) боль иррадиирует в область над ключицей, в шею, в какое-нибудь плечо («френический синдром»). г) при проникновении в поджелудочную железу (обычно при бульбарных язвах, часто и при желудочных) боль иррадиирует через эпигастрий в спину к остистым отросткам позвонков Th10 и даже L1, которые могут быть чувствительны к надавливанию или к удару (признак Боаса); иногда она распространяется также влево, реже вправо (это зависит, вероятно, оттого, какой из n. splanchnicus больше раздражен); д) при проникновении в брыжейку тонкого кишечника или в mesocolon transversum (чаще при послеоперационных язвах) боль распространяется вниз к пупку или даже к гипогастрию.

Определение этого симптома, повидимому, означает, что язва осложнилась пенетрацией и, следовательно, нет надежды на выздоровление при консерва­тивном лечении. Неэффективность консервативного лечения часто обусловли­вается именно тем, что оценивают, главным образом, только время длительности заболевания. Но и при многолетней длительности язвенной болезни одни язвы могут сохранять простой характер и, следовательно, могут быть постоянно доступны консервативному лечению, в то время как другие язвы уже при первом обострении приобретают пенетрирующий характер, вследствие чего консервативное лечение становится неэффективным, и даже опасным.

IV. Соматический синдром в чистом виде возникает при перфорации в брюшную полость. Боль внезапная, уничтожающая, острая, сопровождающаяся сокраще­нием брюшной стенки и другими признаками раздражения брюшины.

Некоторые локализации и осложнения язвы характеризуются дальнейшими особенностями, которые необходимо упомянуть:

При субкардиальных язвах, даже при неосложненных, боль бывает нетипичной, без выраженного ритма и зависимости от еды. Если она локализуется в непосредственной близости от кардии, то она может вызывать дисфагию.

Пилорические и дуоденальные язвы, осложненные рубцовым сужением привратника, проявляются синдромом стеноза привратника: боль преимущественно поздняя, наступает через 3—4 часа и больше после еды; типична рвота пищей, употребленной 6—12 часов назад; обычным является отсутствие аппетита и похудание.

Язвы в пилорическом канале ив непосредственной близости от него (юкстапилорические язвы желудка или луковицы) могут вызывать аналогичные обструкционные симптомы не только вследствие рубцо-вого сужения, но и вследствие простого раздражения и отека; это состояние может полностью ликвидироваться после заживления язвы.

Постбульбарные язвы вызывают нехарактерные симптомы, иногда напоминающие заболевание желчного пузыря, или бывают клинически латент­ными, но часто кровоточат (примерно в 4 раза чаще, чем язвы луковицы), а часто проявляются именно только большим кровотечением.²⁴

Другие язвы, не относящиеся к язвенной болезни (в пищеводе, в кишеч­нике и т. д.) не имеют ни типичного ритма, ни периодичности болей.

Прочие симптомы. Наряду с болями, которые являются наиболее типичным признаком язвенной болезни, прочие симптомы имеют меньшее значение: диспептические расстройства, как правило, отсутствуют, иногда отмечается изжога и кислая регургитация, реже отрыжка (скорее при язвах, локализу­ющихся около кардии). Аппетит бывает сохранен, при неосложненных язвах двенадцатиперстной кишки даже скорее повышен («болезненное чувство голода»).

Рис. 70. Доброкачественная кал-лезная субкардиальная язва же­лудка. Ниша выступает над малой кривизной, окружена широкой, не­отчетливо ограниченной зоной про­яснения. Просвечивающие склад­ки, конвергирующие к нише, сви­детельствуют о хронической ста­дии.

Тошнота при язве двенадцати иерстной кишки встречается только при стенозе привратника.

При обострении язвенной болезни часто появляется запор; у некоторых больных он предвещает период обострения язвы.