ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Функциональная диспепсия

Функциональная диспепсия. Преобладают диспепти-ческие расстройства, которые не имеют ни определенного ритма, ни периодич­ности, протекают хронически или волнообразно. Сезонные обострения со спо­койными промежуточными периодами свидетельствуют против функциональной диспепсии. Более выраженными бывают общие симптомы: утомляемость, головные боли и другие признаки вегетативной лабильности. Большая возмож­ность для ошибок появляется при одновременном наличии солярного синдрома: здесь также имеются боли в эпигастральной области, но эти боли будут относи­тельно постоянными, не зависящими от приема пищи, не уменьшающимися ни после еды, ни после приема щелочей.

Лсевдоульцерозный синдром. При этом синдроме, описанном на стр. 538, бывают такие же признаки, как при язвенной болезни, часто от­мечается и приступообразная периодичность течения, но секреторная способ­ность не бывает повышена и, главное, отсутствуют характерные данные рент­генологического исследования. То же самое относится и к транспилорическому выпадению (стр. 539), при котором сходство с язвой будет большим еще потому, что данные рентгенологического исследования могут имитировать ульцерогенную деформацию луковицы и может появиться и кровотечение.

Гиперинс у линиям проявляется не только поздними болями в эпи­гастральной области, но также и ощущением слабости, потливости и дрожания, иногда и коллапсом. Патогномонична гипогликемия, определяемая на вершине симптомов или при определении гликемичоской кривой после нагрузки глюкозой (постгипергликемическая гипогликемия) и после инсулина (опыт Радослава).

Рис. 73а. Старческая язва у 88-летного мужчины с меленой. Снимок в лежачем положении при первом исследовании: обширный кратер язвы малой кривизны над углом.

Отравление никотином может вызвать синдром болезненной диспепсии и у опытных курильщиков. (При абстинепции неприятные ощущения быстро исчезают).

Заболевания желчного пузыря. Так наз. билиарная дис­пепсия может имитировать язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Оба заболевания протекают периодически, по при холецистопатии приступы: бывают более короткими и более острыми, меньше зависят от сезона, больше от погрешностей в диете (стр. 474). В отличие от язвы отмечается непереноси­мость жиров и яиц, выраженная флатуленция и рвота. Отличаются они также и по распространению: желчные неприятные ощущения начинаются большей частью после 35 лет и чаще бывают у женщин; язвенная болезнь двенадцати­перстной кишки поражает скорее более молодых лиц и мужчин. Данные рентге­нологического исследования могут быть ошибочными в том смысле, что при холелитиазе могут определить деформацию луковицы (вследствие спазма или перихолецистита), и наоборот, при язве иногда желчный пузырь контрастно не наполняется (вследствие рефлекторной дискинезии). Комбинация обоих заболеваний является довольно частой!

Раздраженная толстая кашка. Болезненный спазм толстой кишки иногда проецируется в эпигастральную область или вызывает рефлокторный пилороспазм. В отличие от язвы здесь нет периодичности обострении с промежуточными периодами покоя. Большие диагностические трудности вызывает то обстоятельство, что язвенная болезнь часто комбинируется со спастическим запором, который является характерным сопутствующим при­знаком периода обострения. Если неприятные ощущения сохраняются и после ликвидации язвы, то могут ошибочно диагпосцировать «упорную язву» и из­лишне рекомендовать оперативное вмешательство.

Р е ц и д и в и р у ю щ и и панкреатит. Он протекает не как язвен­ная болезнь в виде обострении, длящихся несколько недель, а скорее как холелитиаз в виде приступов, длящихся несколько часов. Боль бывает острее, чем при язве и проникает через грудную клетку (стр. 496). Но такая панкреати­ческая боль может развиться и как следствие язвы, проникающей в поджелу­дочную железу.

Рак желудка. Этот дифференциальный диагноз отпадает при язве двенадцатиперстной кишки, так как рак в двенадцатиперстной кишке встре­чается лишь в виде исключения. Зато при язве желудка дифференция очень сложна и важна. Этот вопрос разобран на стр. 282.

Стенокардиа. Ангинозная боль может проецироваться к нижнему концу грудины или в энигастральную область, н иногда может проявляться определенной зависимостью от еды. Несмотря на это, более тщательный анализ обычно объясняет кратковременный характер болей, связь с нагрузкой и диагноз подтверждается исследованием электрокардиограммы и благоприятной реакцией на сосудорасширяющие лекарственные препараты.

Туберкулез легких будет, повидимому, редким предметом диффе­ренциального диагноза: пищеварительные расстройства часты, но они имеют скорее характер желудочной, и в еще большей степени, кишечной диспепсии.

Нервные болезни (спинная сухотка, опухоли мозга, мигрень, кореш­ковая невралгия) также могут вызывать боли в эпигастрии; но эти боли носят приступообразный характер и не проявляются ни обычным ритмом, ни периодич­ностью.

Наконец, в дифференциальный диагноз можно включить и все другие причины болей в животе, перечень которых приведен на стр. 35—42. Необходимо по­мнить, что диагноз язвы но исключает других причин болей в животе, и что двойственность и множественность в патологии встречается не редко. Именно поэтому важен анамнез, так как он объясняет вероятное участие язвы в этио­логии неприятных ощущений. Невнимание к анамнезу может привести к тому, что операция язвы не принесет желаемого облегчения, если одновременно име­лась другая причина неприятных ощущений.

ДИАГНОЗ ЯЗВЫ С АТИПИЧНЫМИ СИМПТОМАМИ

При отсутствии типичного анамнеза распознавание язвы может быть затруднительным и будет опираться, главным образом, на рентгенологическое исследование или на гастроскопическое. Атипичность может заключаться в следующих фактах:

1. Боль атинично локализована (например, в левом подреберье, на грудной клетке, возле пупка и т. п.); не следует ошибаться в этом, так как локализация — как было сказано — не менее характерный признак, чем ритм и периодичность.

2. Боль вообще отсутствует, больной описывает свои неприятные ощущение как при диспепсии (давление, жжение, метеоризм, запор и т. п.). Здесь может помочь опять в основном приступообразная, сезонная периодичность этиэ неприятных ощущений.

3. Течение язвенной болезни не является периодическим, а приступообраз­ным; проявляется периодическими приступами рвоты, сопровождающимися болями в животе, или же боли отсутствуют. Эта клиническая картина напо­минает табетические кризы и в литературе обозначается как «псевдотабетический синдром».

4. Субъективные неприятные ощущения минимальны или отсутствуют; язва проявляется, например, кровотечением (постбульбарные язвы) или про­грессирующим похуданием (старческие язвы желудка).