Фракционное зондирование двенадцатиперстной кишки

Метод зондирования двенадцатиперстной кишки для диагностики дуодено-билиарных расстройств открыл Мельцер (Meltzer), а в практику ввел Лайон (Lyon) в 1917—1923 г. г. Лопез, Фуентес и Прадо (Lopez, Fuentes, Prado⁵) улучшили его тем, что ввели раздельное откачивание содержимого с интервалом в 5 минут. В их модификации, следовательно, имеет значение не только количество и качество содержимого, но также и время появления от­дельных фракций и их изменения. Дальнейшее улучшение внес Герфорт (Horfort) и сотр.³ тем, что концентрацию желчи отсчитывали колориметрически с помощью иктерического индекса. Госсе и Ламблинг (Gosset, Lanibliiig²) ввели исследо­вание после двух последовательных раздражителей — сернокислой магнезии и растительного масла. Мы же⁴ руководствуемся оригинальной методикой Лопеза и сотр.,⁵ при которой используем оливковое масло в качестве един­ственного раздражителя, так как применение двух раздражителей удлиняет ис­следование без особых преимуществ, и кроме того, попадание сернокислой магнезии в двенадцатиперстную кишку действуют раздражающим образом, часто вызывает тошноту и понос, а иногда и более выраженные реакции.

Проведение: Исследуемый лежит на животе, косо на правом боку. Как только начнет вытекать щелочное содержимое, в зонд вливают 10 мл оливкового масла it на несколько минут зонд закрывают. Затем дают содержимому свободно вытекать и собирают его каждые 5 минут в течение 40 минут. Во всех порциях определяют количество содержимого, иктери-ческий индекс, а в некоторых порциях также микроскопически исследуют осадок, или же проводят и бактериологическое исследование.

Введение зонда в двенадцатиперстную кишку в значительной степени можно ускорить и облегчить, используя более крупную и более тяжелую оливу, чем обычно.

Оценка результатов. Желчь А — так назыв. «дуоденальная» желчь — прозрачная, золотисто-желтая, с иктерическим индексом 60—100 ед.

Желчь В — «пузырная» — в норме значительно темней, как правило, зеленая, мутная, с индексом 300—600 ед.

Желчь С — «печеночная»: светло-желтая, индекс 60—100 ед. В норме натощак вытекает дуоденальная желчь А, реже бесцветный щелочной секрет двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. После введения растительного масла вытекание останавливается на 5—10 минут, а после повтор­ного освобождения в ближайших порциях появляется желчь В. Опорожнение желчного пузыря длится около 15—20 минут и количество желчи В составляет примерно 15—30 мл. В конце появляется желчь С.

После холецистэктомии в нормальных условиях данные зондирования бы­вают аналогичными, за исключением того, что иногда отсутствует прекращение отделения после введения масла и концентрация желчи В бывает более низкой, 150—300 ед. Но иногда, оосбенно через длительное время после операции с уди­влением отмечают высокий индекс свыше 300 ед., вероятно, в результате сгуще­ния желчи в расширенном общем желчном протоке.

Микроскопически во всех порциях определяют только небольшой осадок, обычно более подробно не идентифицируемые соли или кристаллы, единичные клетки, реже единичные кристаллы холестерина или билирубинокислого кальция.

Патологические данные обусловливаются:

1. Расстройствами моторики двенадцатиперстной кишки и желчных иутей («дуодено-билиарная дискинезия»), 2. нарушением концентрационной способности желчного пузыря, 3. воспалительными изменениями, 4. техни­ческими неполадками, 5. после холецистоэктомии пытаются отличить функцио­нальные отклонения (постхолецистоэктомическая дискинезия) от органических нарушений (обструкция, воспаление).

1. При дуоденобилиарпой дискинезии задержка цосле введения масла бывает пролонгирована, отток желчи будет нерегулярным как в смысле количества, так и в смысле изменения цвета, опорожнение желч­ного пузыря будет стремительным, неполным, запаздывающим или фракциони­рованным.

2. При потере концентрационной способности желч­ного пузыря или при блокаде пузырного протока не появляется желчь В. Но это отклонение часто маскируется техническими не­поладками, разведением желчи А или С, или желудочным и дуоденальным со­держимым. Поэтому в таком направлении более надежным явяется рентгено­логическое исследование.

3. Микроскопическое и бактериологическое исследование ранее считалось имеющим значение для выявления воспалительных изменений; но в настоящее время результаты этих исследований оцениваются с осторож­ностью. При микроскопическом исследовании сохранило ценность в основном выявление кристаллов билирубинокислого кальция и холестерина для диагнос­тики литиаза и обнаружение лямблий (стр. 483). Лейкоциты в присутствии желчи быстро растворяются.

4. К сожалению, технические неполадки встречаются очень часто; они бывают обусловлены особенно загрязнением дуоденального содержи­мого желудочным соком, закупоркой, смещением или выскальзыванием зонда, спазмом двенадцатиперстной кишки и имитируют, таким образом, различные патологические данные. Поэтому интерпретация отклонений сложна и необхо­димо производить ее в согласованности с другими методами исследования, особенно с рентенологическим, и с клинической картиной.

5. При дифференциальном диагнозе постхолецистэктомичес-ких состояний имеют значение такие же критерии, как при интер­претации описанных функциональных и воспалительных изменений. Перед эрой венозной холангиографии зондирование считали ценным методом для отличия дискинезии от обструкции. Для этой цели интрадуоденально вводили 1 °:i прокаин в количестве 10—20 мл: при функциональных расстройствах отток желчи увеличивался и становился регулярным; при обструкции — ни в коем случае. С- открытием холангиографии этот метод в значительной мере утратил свое значение.

Уточнение результатов зондирования, особенно, в вопросе проходимости желчных про­токов, принесли хромоэкскреторные методы, главным образом, при применении бромсуль-фталеина¹