Анатомические стенки кишки.

Стенка тонкой кишки состоит из слизистого, подслизистого, мышечного слоев. Со всех сторон петли тонкой кишки покрыты брюшной.

Двенадцатиперстная кишка расположена забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки и корень брыжейки тонкой кишки. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки - ее ампула покрыта брюшиной со всех сторон.

Тощая и подвздошная кишки со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитонеально), которая образует наружную серозную оболочку, ее стенки, распологающуюся на тонкой субсерозной основе.

Толстая кишка по-разному покрыта брюшиной: интраперитонеально расположены петля сигмовидной кишки, слепая, поперечная ободочная кишки; остальные части (восходящая, нисходящая ободочные, прямая кишка) сращены с задней брюшной стенкой и не покрыты брюшиной.

На покрытые брюшиной указанные отрезки тонкой и толстой кишок можно наложить серозно-мышечные швы, препятствуя тем самым проникновению инфекции из просвета кишки в брюшную полость. При наложении кишечных швов на части кишки, покрытых серозной оболочкой, может произойти прорезывание этих швов и нарушение герметичности.

Основные принципы наложения кишечных швов:

- строгое соблюдение широкого серо-серозного соприкос-

новения сшиваемых поверхностей и адаптация краев подслизистого слоя;

- техника наложения кишечного шва должна учитывать футлярный принцип строения пищеварительного канала;

- методика наложения швов должна содействовать первичному натяжению краев соустий, как пищеводных и желудочных, так и кишечных, включая анастомозы толстого кишечника;

- сопоставление слизистых оболочек, что защищает линию шва, от проникновения постоянно обитающих в просвете кишечной трубки бактерии;

- принцип минимального травмирования слизистой оболочки (отказ от сквозных обвивных швов, применении атравматичных игл, ограниченное использование кишечных зажимов и анатомических пинцетов при формировании соустья);

- размер захваченного в шов участка слизистой (чем ближе к краю разреза проведен шов, тем менее наносится слизистой оболочке травма);

- сила затягивания шва (чем больше сила затягивания, тем обширнее некроз и быстрее прорезывание шва);

- направление стежков шва (обвивной краевой шов слизистой вбольшей степени способствует возникновению краевого некроза, чем шов, стежки которого накладываются параллельно линии соустья);

- количество слоев, через которые проходит шовная нить (сквозной шов слизистой более травматичен, чем шов проведенный через слизисто-подслизистый слой или через один субмукозный слой).

Для оценки качества кишечного шва необходимо использоватьследующие его характеристики:

- механическая прочность;

- проницаемость для микроорганизмов;

- адаптация слоев кишечной трубки;

- соприкосновение слизистых оболочек;

- образование вала из ушитых тканей;

- степень сужения соустья сразу после наложения швов;

- фитильность лигатур;

- интенсивность воспалительной инфильтрации в зоне швов;

- ригидность анастомоза в первые дни после операции;

- образование микроабсцессов;

- степень спаечного процесса;

- продолжительность регенерации тканей в зоне шва;

- функциональная полноценность анастомоза;

- частота несостоятельности шва;

- течение послеоперационного периода.

Выбор вида шва базируется, в основном, на результатах экспериментов, анализе клинического материала, традиционно сложившихся представлениях.

Непрерывный шов.

Сведения об узловом и непрерывном кишечном шве противоречивы. Сторонники непрерывного шва (рис.47) относят к достоинствам его большую герметичность, лучший гемостаз, экономию времени при формировании анастомоза, меньшую вероятность выпадения слизистой оболочки между швами. Недостатки непрерывного шва состоят в невозможности быстрого прорезывания шва в просвет кишки, а вследствие длительной задержки лигатур в стенке кишечной трубки в области операционной раны возникают нагноительные процессы, что способствует удлинению сроков регенерации. Кроме того, возникновению

анастомозитов и перианастомозитов способствует ухудшение кровоснабжения, что наблюдается при применении непрерывного шва. Важно отметить также то, что стягивание краев раны непрерывным швом травмирует железы и вызывает сужение просвета кишки в области анастомоза.

Узловой шов.

Преимуществом узлового шва (рис.48) является возможность сохранения герметичности при развязывании одного узла за счет держащих соседних швов; узловые швы оказывают равномерное и незначительное натяжение нитей по периметру анастомоза, в меньшей степени нарушают кровообращение в линии соустья, незначительно деформируют просвет анастомоза.

Рис.47. Непрерывный шов.

Рис.48. Узловой шов.