ВЫБОР МЕТОДА

Как видно, мы располагаем рядом методов с различной степенью слож­ности и надежности. Уже было сказано о том, что усиленная гиста-м и новая проба является наиболее точной и только она дает результаты, используемые в научных целях. Означает ли это, что другие методы не имеют ценности? Мы встречаемся в литературе с таким мнением, но не разделяем его.

Во-первых, хотя усиленная гистаминовая проба и является самой точной, но она также является самой чувствительной; вряд ли ее будут применять в обычной практике, за исключением специализированных лабораторий. Не­обходимо иметь в распоряжении также более легкие методы, хотя они и являются менее точными. Во-вторых, при диагностике язвенной болезни, которая является одним из важнейших показаний для исследования секреции, ф р а к п и о н-ное исследование имеет и определенные преимущества по сравнению с усиленной гистаминовой пробой, о чем будет сказано ниже.

Разберем главные показания для исследования желудочной кислотности и секреции и значение полученных данных:

Диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Париетальные клетки здесь настолько чувствительны, что значительная секреция начинается уже после слабого раздражителя. Эта секреторная возбудимость является патогномо-ничной и более отчетливо проявляется после слабого раздражителя, чем после сильного. При фракционном исследовании после к о -ф е и н а не отмечают отсутствия свободной соляной кислоты ни в одной из порций, как правило, и ни натощак, и кривая кислотности бывает удлиненной или восходящей (при ненарушенном опорожнении желудка). Следовательно, если обнаруживают отсутствие соляной кислоты в нескольких порциях, или если кривая имеет характер недостаточности, то это с большой долей вероятности свидетельствуют против этого диагноза.

При усиленной гистаминовой пробе данные имеют зна­чение только в том случае, если продукция находится над верхней границей нормы (35—40 мэкв) или наоборот, если она находится под нижней границей нормы, совместимой с диагнозом язвенной болезни (11 мэкв по данным ино­странной литературы,¹'¹² по нашим данным — ниже). Но большинство резуль­татов при язвенной болезни находится под нижней границей нормы, и поэтому значение усиленной гистаминовой пробы в этом смысле считают небольшим. Мы установили, что у ряда больных с неопределенным результатом этой пробы более надежно можно проводить дифференциацию на основании результатов фракционного исследования после кофеина.

Ахлоргидрия любого вида исключает язвенную болезнь.

Дифференциальный диагноз язвы желудка. Кислотность и секреторная спо­собность бывают нормальными или пониженными, в отличие от язвенной болезни двенадцатиперстной кишки здесь не определяют ни восходящую кривую, ни высокую секреторную способность. Если же при повторном исследовании величины снижаются или выявляется гистаминовая ахлоргидрия, то возникает настойчивое подозрение на злокачественность и показание к хирургической ревизии.

Диагноз послеоперационной язвы. Свободная соляная кислота практически присутствует всегда, хотя бы после гистамина. Гистаминовая ахлоргидрия делает этот диагноз маловероятным.

Установление показаний к операции при язве желудка и двенадцатиперстной кишки. При язве двенадцатиперстной кишки (и пилоруса) показания к операции поддерживает в ы с о к а я сокреция (худшие условия для консервативного лечения), в том время как при язве желудка — низкая секреция и в осо­бенности, ахлоргидрия (опасность злокачественности).

Определение результатов ваготомии. После ваготомии с дренажем о резуль­татах информирует инсулиновая проба или лучше проба после двойного стиму­лирования. Производится она через 3—6 месяцев после операции. Но если ваготомия была комбинирована с резекцией желудка, то необходимо исследо­вать концентрацию или продукцию пепсина после стимуляции инсулином.

Диагноз атрофического гастрита и ахилического синдрома. Уместной является в особенности усиленная гистаминовая проба. Типичной является гистаминовая ахлоргидрия, как мнимая, так и действительная.

Диагноз злокачественного малокровия и нейроанемического синдрома. Под­ходящей является усиленная гистаминовая проба или фракционное исследо­вание кислотности, дополненное исследованием пепсина в желудочном соке, в крови или в моче. Типичным является выявление действительной гистами-новой ахлоргидрии, или гистаминовой ахлоргидрии с угнетением секреции пепсина. Выявление, хотя бы минимальной секреции соляной кислоты, исклю­чает диагноз злокачественного малокровия, за исключением ювенильного типа. То же самое относится и к нейроанемическому синдрому.

Диагноз рака желудка. Примерно 80% больных имеет мнимую или действи­тельную ахлоргидрию. Но обнаружение свободной соляной кислоты в каком угодно количестве не исключает этого диагноза. Особое значение имеет об­наружение гистаминовой ахлоргидрии при рентгенологическом выявлении язвы желудка; в этом случае весьма вероятно, что язва является злокачественной (сравни 2).

Выявление ранних форм карцином и преканцерозов желудка у асимптомати-ческих лиц. Для этой цели подходит исследование без зонда, по некоторым авторам, и исследование уропепсина.⁵ Поскольку эти состояния часто бывают связаны с ахлоргидриой, можно использовать ориентировочное исследование в качестве «сита», которое выявит лиц с подозрением на карциному и позволит их обследовать более подробно.

Установление лечебных мероприятий при полипах желудка. Задача заклю­чается в определении степени потенциальной злокачественности; ахлоргидрия свидетельствует о значительной угрозе; в таком случае необходимо радикальное лечение.

Диагноз анемии. Для ориентации достаточно исследования без зонда, которое, по возможности дополняют более точным методом. Кроме злокачественного малокровия также и сидеропенические анемии сопровождаются ахлоргидрией. Но эти данные не так постоянны и не всегда речь идет о действительной ахлор­гидрии. Сюда относятся, например, анемия Фабсра, дисфагия при атрофическо-сидеропеническом синдроме, синдром Сьегрепа.

Патогенез кожных заболеваний. Для ориентации достаточно исследования без зонда. Если соляная кислота отсутствует, то проводят зондирование. Некоторые кожные заболевания связывают с ахлоргидрией, например, крапив­ницу и rosacea.

Диагностика желудочных диспепсий. В то время, когда «гиперхлоргидрии» или «гипохлоргидрии» приписывали главное значение в развитии неприятных ощущений со стороны желудка, разумеется, исследование кислотности стояло на первом месте как при диагностике, так и при установлении лечебных меро­приятий. А так как мы полагаем, что отклонения в кислотности оказывают очень небольшое, или вообще не оказывают никакого влияния на развитие неприятных ощущений со стороны желудка, то мы но можем подчеркивать значение исследования кислотности для этих целей.

Исследование кислотности у таких больных оправдывается, во-первых, в том случае, если одновременно имеют место кишечные или другие неприятные ощущения с подозрением на ахилический синдром, во-пторых, при выявлении ранних форм преканцерозов. Не следует склоняться к тому, чтобы возможные отклонения были автоматически использованы для объяснения неприятных ощущений со стороны желудка.