Реконструктивные операции при hallux valgus и поперечном плоскостопии.

Реконструктивные операции, как сказано выше, предусматривают исправление нескольких основных компонентов деформации Известно, что при hallux valgus происходит торсионная деформация I плюсневой кости В результате этого поперечный свод уплощается и расширяется за счет расхождения плюсневых костей, а главным образом отклонения кнутри I плюсневой кости Пока деформация последней не будет устранена, нельзя рассчитывать на стойкость результата вмешательства только на I плюснефа-ланговом суставе Основным моментом реконструктивной операции является остеотомия основания I плюсневой кости с устранением ее торсии и отклонения кнутри: за счет этого прежде всего создается правильная ось I плюсневая кость — I палец и, кроме того, формируется поперечный свод Второй момент — устранение деформации I пальца достигается операцией Шеде — Брандеса или только Шеде с перемещением сухожилий Наконец, третий момент (его не всегда осуществляют) — создание связки, удерживающей поперечный свод.

Положение больного на спине; нога — на плоском валике Обезболивание— внутрикостное, жгут на нижней трети голени.

.

.

.

164 Реконструктивная операция при hallux valgus и поперечном плоскостопии.

.

Техника операции, принятая в ЦИТО (Г Н Крамаренко, В П Боярская) Делают дугообразный разрез по медиальной поверхности области I плюснефалангового сустава, выпуклостью направленный к подошве и продолжающийся прямолинейно вдоль I плюсневой кости Кожный лоскут слегка оттягивают к тылу и рассекают капсулу сустава Обнажают экзостоз на медиальной поверхности головки I плюсневой кости, резецируют его Вывихивают основную фалангу и резецируют проксимальную треть ее, т е производят операцию Шеде — Брандеса, далее поднадкостнично обнажают проксимальный отдел (у основания), внутреннюю, подошвенную и тыльную поверхности I плюсневой кости (на наружной поверхности кости надкостницу не отделяют) Отступя на 12—15 мм дистальнее плюснеклиновидного сустава делают строго поперечную остеотомию у основания кости, не пересекая кортикального слоя на наружной стороне ее Сдавливая поперечный свод, устраняют медиальное отклонение I плюсневой кости, в результате чего происходит надлом непересеченного кортикального слоя последней в области остеотомии и образуется клиновидный дефект В него забивают трансплантат, сформированный из резецированного участка фаланги I пальца.

Следующий момент операции — создание поперечной связки По наружной поверхности стопы в области головки V плюсневой кости делают продольный разрез длиной 3 см и обнажают кость сразу проксимальнее головки Иглой Дешана вокруг кости обводят крупноячеистую лавсановую ленту шириной 20 см Из разреза в области I плюснефалангового сустава между мягкими тканями подошвы и плюсневыми костями проводят зажим Кохера и, захватив в ране на наружной стороне стопы концы ленты, протягивают их к I плюсневой кости Здесь также один конец ленты обводят вокруг кости так, чтобы ход ленты на подошве имел форму восьмерки (рис 164) Ассистент умеренно сжимает плюсневые кости, концы ленты натягивают, завязывают тройным узлом и погружают в мягкие ткани со стороны подошвы Слишком большое натяжение ленты может вызвать резорбцию кости, вплоть до перелома Ленту следует натягивать так, чтобы она лишь удерживала I плюсневую кость в положении достигнутой коррекции При ригидной стопе поперечную связку во избежание резорбции кости не формируют Раны зашивают послойно наглухо Накладывают гипсовую повязку до колена.

Послеоперационное ведение На 5-й день освобождают от гипсовой иммобилизации I палец и осторожно начинают активную гимнастику Через 2 нед после операции гипсовую повязку укорачивают до границы средней и нижней трети голени и рассекают по передней поверхности и делают ее съемной При снятии повязки на время лечебной гимнастики передний отдел стопы стягивают мягким бинтом Гипсовая иммобилизация сохраняется до 4—5 нед, однако, если консолидация не наступила, срок удлиняется; в это время нагрузка стоп не разрешается.

После снятия гипса передний отдел стопы фиксируют резиновой-манжетой с фигурным вкладышем, поддерживающим поперечный свод Разрешают ходить в туфлях со шнуровкой переднего отдела, заказывают ортопедическую обувь и через 10—12 дней отпускают больного домой.

Техника операции по Коржу и Еременко В отличие от описанной выше техники операции, принятой в ЦИТО, по этому методу деформацию I плюсневой кости устраняют не путем остеотомии ее, а резекцией I плюснеклиновидного сочленения (первое отличие) Второе отличие касается формирования поперечной связки Авторы предложили использовать с этой целью аутотрансплантат — сухожилие длинного разгибателя IV пальца На тыльной поверхности стопы делают 2 продольных разреза длиной 1 см: один у основания IV пальца, другой по проекции сухожилия у нижнего края retin.aculum. exten.sorum. Сухожилие вверху и внизу пересекают, отделенный сегмент его извлекают и временно завертывают во влажную салфетку.

Затем наружным разрезом поднадкостнично обнажают головку V плюсневой кости и с помощью сверла диаметром 3—3,5 мм производят туннели-зацию всех плюсневых костей, проводя сверло через головку V плюсневой кости, шейки IV, III и II плюсневых костей и головку I плюсневой кости Через отверстия в костях проводят трансплантат сухожилия и фиксируют его кетгутовыми швами к надкостнице I и V плюсневых костей.

Техника операции без формирования поперечной связки Операцию проводят по методике ЦИТО После остеотомии I плюсневой кости, коррекции ее и введения в клиновидный дефект трансплантата плюсневую кость временно (на 1 мес) фиксируют 2 чрескожно проведенными спицами Киршнера Одну спицу проводят косо в области остеотомии через I плюсневую и клиновидную кости Эти спицы хорошо удерживают I плюсневую кость в положении коррекции.

Нередко реконструктивную операцию по этой методике удается провести без резекции основной фаланги I пальца Установка в правильное положение I плюсневой кости обеспечивает возможность коррекции I пальца, а перемещение кнутри смещенного кнаружи сухожилия длинного разгибателя пальца с фиксацией его небольшим местным фасциальным лоскутом надежно удерживает палец в корригированном положении Гипсовая иммобилизация продолжается 1 — 1 '/2 мес Однако разработку движений в плюснефаланго-вом суставе начинают с 4—5-го дня после операции.