Костнопластические и металло-костнопластические операции.

Костнопластический остеосинтез. Доступ к большеберцовой кости лучше всего осуществлять по передней поверхности голени, несколько отступая кнаружи от гребня кости. Длина разреза зависит от метода пластики. Например, при костной пластике скользящим трансплантатом по Хахутову (см рис 7, 2) разрез приходится делать более длинный, чтобы переместить трансплантат. Нужно сказать, что при лечении сформировавшегося ложного сустава метод Хахутова не является достаточно надежным и поэтому в настоящее время применяется ограниченно.

Стабильные положительные результаты при ложном суставе дает интра-экстрамедуллярная аутопластика по Чаклину. Разрезом по передней поверхности голени обнажают область ложного сустава.

Вторым коротким разрезом по наружной поверхности голени обнажают малоберцовую кость и производят косую остеотомию ее Это, как правило, приходится делать в связи с тем, что малоберцовая кость служит распоркой для сближения отломков большеберцовой кости.

Разъединяют фрагменты большеберцовой кости, экономно обрабатывают их концы, вскрывают костномозговые каналы фрагментов. Затем из большеберцовой кости здоровой голени берут два аутотрансплантата и производят остеосинтез: сначала интрамедуллярный трансплантат вбивают в один отломок, затем, нанизав на конец трансплантата расположенный под углом второй отломок, выравнивая последний, продвигают трансплантат в костномозговой канал. Ударами рукой по пятке сближают концы отломков. Подготовив ложе на наружной поверхности фрагментов, укладывают и фиксируют циркулярными кетгутовыми швами экстрамедуллярный трансплантат. Рану зашивают наглухо, предварительно введя в нее катетер для удаления гематомы. Накладывают циркулярную гипсовую повязку до ягодичной складки.

Металло-костнопластический остеосинтез, создающий стабильную фиксацию отломков, применяется при псевдоартрозе большеберцовой кости довольно широко и в наше время. Однако использование для интрамедуллярного остеосингеза гибких штифтов типа гвоздя Богданова с экстрамедуллярной костной пластикой не обеспечивает стабильного остеосинтеза, поэтому после операции необходима гипсовая иммобилизация на длительный срок. Тем не менее, если хирург не имеет более совершенных металлоконструкций или компрессионно-дистракционных аппаратов, использование этого метода вполне оправданно.

Применение современных конструкций в виде различных ригидных металлических пластинок для накостного остеосинтеза (с устройством для одномоментной компрессии отломков) в комбинации с экстрамедуллярной аутопластикой позволяет получить стабильный остеосинтез, не требующий внешней иммобилизации гипсовой повязкой. Обычно концы фрагментов при этой методике обрабатывают по общим правилам и сближают их. Однако в ряде случаев при тугом ложном суставе осуществляют такую операцию без разъединения отломков и обработки их концов.

Обходной межберцовый синостоз по Богданову в настоящее время применяют нечасто, поскольку во многих случаях внеочаговый компрессионный остеосинтез обеспечивает более быстрый и эффективный результат Обходной межберцовый синостоз применяют при осложненных ложных суставах болынеберцовой кости: при остеомиелите, трофических язвах, спаянных с костью обширных рубцах и т д.

Принцип операции сводится к созданию прочного костного межберцового блока в проксимальном и дистальном отделах голени. Малоберцовая кость при этом играет роль внутренней шины. В верхнем отделе голени делают 2 параллельных продольных разреза длиной 5—6 см: один — кнаружи от tuberositas tibiae, другой — по наружной поверхности голени ниже головки малоберцовой кости. Обнажают наружную поверхность мыщелка большеберцовой кости на протяжении 2—3 см и скелетируют участок малоберцовой кости ниже головки тоже на протяжении 2—3 см При этом нужно помнить о возможности повреждения малоберцового нерва.

Отведя защитниками мышцы от обнаженных участков костей, в том числе оттеснив их из межберцового промежутка, просверливают поперечный канал через малоберцовую кость в мыщелок болынеберцовой кости. В этот канал вводят ауто- или аллотрансплантат. Кроме того, вводят кортикально-губчатый трансплантат между берцовыми костями, поверхности которых предварительно подготавливают долотом. Раны зашивают наглухо. Аналогичный остеосинтез осуществляют в дистальном отделе голени, непосредственно над областью межберцового синдесмоза. Операцию заканчивают наложением циркулярной гипсовой повязки до ягодичной складки.