Эндопротезирование тазобедренного сустава.

Неудовлетворенность результатами артропластики тазобедренного сустава с применением ауто- и гомопластических тканей побудила к изысканию новых оперативных методов, направленных на создание конструкций, обеспечивающих безболезненность, стабильность и подвижность сустава Однако прежде чем были созданы современные тотальные эндопротезы, реконструктивная хирургия тазобедренного сустава прошла путь, на котором встречались и кратковременные успехи, и неудачи.

Применение мягких искусственных материалов (капрон, лавсан, золотая и серебряная фольга и т д ) в качестве прокладки между суставными поверхностями себя не оправдало Лишь предложенный в 1938 г Sm.ith-Petersen. металлический колпачок (из виталлиума) и первые успехи клинического применения его вызвали радужные надежды хирургов Колпачок Смит-Петерсена (см рис 111) плотно надевают на обработанную головку бедра и вправляют в вертлужную впадину Под влиянием движений в суставной впадине образуется соединительнотканная выстилка Однако вскоре обнаружилось, что у больных, перенесших такую операцию, вновь появляются боли в суставе и отмечается рассасывание головки бедра.

В 1940 г J M.oor впервые применил эндопротез головки бедра на ножке, изготовленный из виталлиума (рис 109, 1) Ножке эндопротеза приданы такие форма и размер, что после забивания в костномозговой канал бедра она прочно удерживается в последнем Помимо того, в дальнейшем в результате врастания эндопротеза в имеющиеся в ножке окна костной ткани надежность фиксации его еще более повышается В СССР применяют протез Мура — ЦИТО, отличающийся от протеза Мура наличием шейки (рис 109, 2).

После этого последовала целая серия предложений эндопротезов головки бедра, отличающихся конструкцией ножки, формой и положением головки Однако наибольшее распространение получил эндопротез Жюде (J Judet, R Judet), предложенный в 1946 г Эндопротез (рис 109, 3) представляет собой акриловую головку на металлической ножке, вводимую в шейку бедра В связи с расшатыванием в бедре короткой (шеечной) ножки эндопротеза в дальнейшем появились конструкции с удлиненной ножкой (M.arie d'Aubign.e, Gosset, Я Л Цивьян и др ) (рис 109,4) Эти эндопротезы были менее подвержены расшатыванию в костномозговом канале, но при изучении отдаленных результатов после операции часто стал выявляться перелом ножки.

2В 1952 г Thom.pson. предложил эндопротез головки бедра из виталлиума с уменьшенной по сравнению с эндопротезом Мура ножкой, не имеющей окон (рис 109,5) Фиксация эндопротеза в костномозговом канале бедра осуществляется с помощью акрилцемента По существу конструкции ножек эндопротеза Мура и Томпсона положены в основу почти всех эндопротезов тазобедренного сустава, используемых в наши дни В 1971 г предложен шарнирный эндопротез тазобедренного сустава конструкции Мовшовича (рис 109, 6, 7).

Метод эндопротезирования головки бедра после первых сообщений об успешном применении эндопротезов Мура и Жюде получил широкое распространение во всем мире Однако большой клинический материал по эндопро-тезированию одной суставной поверхности показал, что эндопротезирова-ние только головки бедра при деформирующем артрозе и анкилозе неизбежно приводит к неудаче Отсюда возникла идея тотального эндопротезирования сустава.

В 1936 г G Wiles разработал первый полностью металлический тотальный эндопротез тазобедренного сустава, однако эта конструкция не получила распространения.

В 1961 г J Charn.ley предложил и применил в клинике оригинальный эндопротез, в котором он впервые в качестве составной части протеза использовал полимерный материал (тефлон) Эндопротез состоит из металлической ]оловки с ножкой, вводимой в костномозговой канал бедренной кости, и полимерного колпачка — эндопротеза вертлужной впадины (рис НО, 1) Крепление обеих частей эндопротеза осуществляют с помощью акрилцемента.

За рубежом и в Советском Союзе предложен еще ряд конструкции эндопротеза тазобедренного сустава, в том числе эндопротезы Ринга, Мак-Ки — Феррара, Мюллера, Рюкельхаузена, Вебера, Сиваша, Чаклина, Мовшовича, Каплана и др (рис НО, 2—7).

Нет сомнения, что тотальные эндопротезы тазобедренного сустава, имеющие бесспорные преимущества перед эндопротезами головки бедра, должны применяться по строгим показаниям До сих пор нет еще результатов длительных наблюдений, которые позволили бы с уверенностью назвать срок службы эндопротеза В настоящее время эти вопросы решаются косвенными расчетами и экспериментальными путями.

Вместе с тем уже сейчас с уверенностью можно сказать, что для успеха тотального эндопротезирования сустава, помимо прочности эндопротеза, необходимо соблюдение двух основных требований: стабильного закрепления эндопротеза в костях и максимального снижения трения между суставными элементами под нагрузкой Снижение коэффициента трения обусловливает более надежное закрепление эндопротеза Наоборот, большая сила трения между суставными поверхностями при наличии больших нагрузок вызывает расшатывание эндопротеза.

Таким образом, в конструкции эндопротеза очень важно предусмотреть оптимальное сочетание материалов в узле трения Исследования показали, что минимальным трением обладают металлополимерные пары: полиамид-12 с титаном ВТ-5—1 или комохромом, а также сверхвысокомолекулярный полиэтилен с этими сплавами и специальными сортами стали Эти материалы и указанное сочетание их использованы в эндопротезах Мовшовича.

Что касается стабильного закрепления эндопротеза в костях, то эта проблема решается двумя путями: прочным забиванием ножки эндопротеза в костномозговой канал после его механической подготовки (эндопротезы Мура, Сиваша, Мовшовича и др ) и механическим закреплением ацетабуляр-ной части эндопротеза (забиванием специальных крепежных приспособлений на ней или с помощью винтов) (эндопротезы Ринга, Сиваша, Чаклина, Мовшовича и др ) Второй путь — крепление с помощью акрилцемента.

.

.

.

109 Эндопротезы головки и шейки бедра.

1—Мура, 2—Мура—ЦИТО, 3— Жюде, 4 — Цивьяна, 5 — Томпсона, 6, 7 — шарнирный Мовшовича (в собранном и разобранном виде).

.

Акрилцемент представляет собой самополимеризующееся соединение на основе метилметакрилата Этот препарат, особенно "Palacos" (США) и "Sim.plex" (ФРГ), получил широкое применение в травматологии и ортопедии за рубежом Его используют при ряде костных операций, а особенно при эндопротезировании суставов как средство фиксации эндопротеза в кости.

Акрилцемент состоит из двух компонентов: стерильного порошка (поли-метилметакрилат с добавкой катализатора), помещенного в двойной полиэтиленовый пакет, и стерильной жидкости (мономер метилметакрилат с ускорителем) в стеклянной ампуле.

Техника подготовки акрилцемента к использованию во время операции сводится к следующему Спиртовым раствором йода обрабатывают один край наружного полиэтиленового пакета и срезают его стерильными ножницами Затем стерильным пинцетом извлекают из него второй пакет (он стерилен), в котором находится порошок Срезают один уголок этого пакета.

.

.

.

.

.

.

110 Тотальные эндопротезы тазобедренного сустава.

1—Чанли; 2—Мюллера; 3—Полди-Чеха; 4—Мак-Ки—Феррара; 5—Ринга; 6—Сиваша; 7 — Каштана; 8—Мовшовича (I тип); 9, 10—Мовшовича (III тип в собранном и разобранном виде).

.

.

.

.

.

.

.

.

.

и заливают внутрь его жидкость, находящуюся в стеклянной ампуле (головку ампулы перед отбиванием ее обрабатывают дезинфицирующим раствором) или порошок смешивают с жидкостью в фарфоровой чашке Лучше пользоваться последним способом.

В результате смешивания порошка с жидкостью в течение 2—4, максимум 5 мин порошкообразный полимер с выделением тепла превращается в тестообразную массу С помощью шпателя массу наносят на эндопротез и в кость, после чего эндопротез устанавливают и фиксируют инструментом Через 8—9 мин после начала полимеризации акрилцемент затвердевает Лучший способ — введение акрилцемента в костномозговой канал с помощью специального шприца Прежде чем ввести акрилцемент, в костномозговой канал вставляют катетер, по которому оттекает кровь, выдавливаемая цементом.

При употреблении акрилцемента необходимо строго выполнять предписанные требования Прежде всего нельзя произвольно изменять установленные соотношения компонентов акрилцемента, а их смешивание должно производиться тщательно до момента исчезновения прилипания смеси к резиновым перчаткам Не рекомендуется также охлаждать смесь с целью снижения экзотермической реакции при полимеризации Несоблюдение этих требований приводит к повышению процентного содержания остаточного мономера, что небезразлично для организма, и вызывает снижение прочности акрилцемента, это отражается на стабильности закрепления эндопротеза.