Операции при контрактуре Дюпюитрена.

Положение больного на спине Кисть укладывают на приставном столике ладонной поверхностью кверху Обезболивание: внутривенная анестезия 50 мл 0,5% раствора новокаина.

Техника операции при открытом способе При выборе оптимального оперативного доступа, помимо основных требований к кожному разрезу в хирургии кисти (не проводить продольных разрезов, не допускать пересечения поперечных складок кожи ладони и пальцево-ладоннои борозды, избегать узких остроконечных лоскутов с недостаточным кровоснабжением), необходимо учитывать локализацию и степень распространения процесса в ладонном апоневрозе Кожный разрез на ладони не должен проводиться строго по проекции хорошо контурируемого тяжа ладонного апоневроза При лоскутных разрезах на кисти основание лоскута лучше располагать в области возвышения большого или пятого пальца, так как кожа этих участков ладони лучше кровоснабжается (рис 59).

Рассекают кожу вместе с подкожной клетчаткой и отсепаровывают ее от ладонного апоневроза Необходимо оставлять на коже как можно больше клетчатки Края кожного лоскута подшивают отдельными шелковыми швами к соседним участкам кожи на ладони, после чего становятся хорошо видны изменения ладонного апоневроза.

В проксимальном отделе операционной раны под ладонный апоневроз (на всю его толщину) подводят зонд или зажим Бильрота и пересекают его в поперечном направлении После этого иногда уменьшается контрактура пораженных пальцев Дистальный конец пересеченного апоневроза захватывают в поперечном направлении зажимом Кохера и накручивают на него Постепенно натягивая апоневроз, скальпелем отделяют его от подлежащих тканей Отделение апоневроза представляет собой непростую задачу, так как.

1 .

.

.

59 Некоторые из разрезов, применяемых при контрактуре Дюпюитрена.

оперировать приходится в тесном окружении важнейших анатомических образований В проксимальном отделе на уровне запястья в одном слое и параллельно ладонному апоневрозу проходят крупные кожные ветви срединного, лучевого и локтевого нервов Здесь же из-под ладонной связки запястья выходит локтевая артерия От хорошо прощупываемой здесь гороховидной кости она направляется в косом направлении и непосредственно под апоневрозом образует поверхностную ладонную артериальную дугу.

На уровне середины ладони от ладонного апоневроза в глубине между сухожилиями сгибателей пальцев и червеобразными мышцами отходят мощные соединительнотканные тяжи, которые должны быть обязательно пересечены Этот момент операции требует особого внимания хирурга, чтобы не повредить общих ладонных артерий и нервов пальцев, а в дистальном направлении — собственных артерий и нервов пальцев Ладонный апоневроз на уровне пястно-фаланговых суставов тесно соприкасается с синовиальными влагалищами II—IV пальцев, повреждения, которых также необходимо избегать При распространении процесса на пальцы, иссечение рубцов необходимо производить из дополнительных разрезов При этом не следует пересекать пальцеволадонную борозду.

После иссечения ладонного апоневроза и устранения контрактур пальцев кисти снимают жгут и осуществляют самый тщательный гемостаз В рану укладывают тонкий полиэтиленовый катетер для активного удаления раневого содержимого Кожу зашивают наглухо.

Техника подкожного рассечения и иссечения апоневроза (В Н Блохин, В А Чернавский) Показанием к операции служат контрактуры пальцев III—IV стадии у лиц пожилого возраста, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями (сахарный диабет, бронхоэктатическая болезнь) Обезболивание — проводниковая анестезия срединного и локтевого нервов.

По ходу рубцового тяжа, отступя от него на 0,5 см, делают 3 разреза кожи по 1 см от основания пальца до основания ладони Узким элеватором тупо освобождают кожу от рубцово измененного ладонного апоневроза на всем протяжении между разрезами Над элеватором, введенным в разрез у основания ладони, пересекают рубцовый тяж в поперечном направлении Затем ассистент разгибает контрагированный палец, что приводит к разрыву оставшихся между кожей и апоневрозом спаек Это сопровождается характерным хрустом При необходимости рубцовый тяж может быть подсечен из дистально расположенных разрезов кожи и извлечен из кожного разреза у.

1основания пальца Рубцовые изменения в области фаланг пальцев иссекают из дополнительных разрезов.

При достигнутом разгибании палец фиксируют в функциональной шине В течение 3 нед постепенно добиваются полного разгибания в межфаланго-вых суставах Начиная с 3-го дня, проводят активную и пассивную гимнастику.