Доступы к костям предплечья.

Задний доступ к проксимальному отделу костей предплечья Положение больного на спине, рука на груди.

Разрез делают продольный от верхушки локтевого отростка вниз по локтевой кости или, если операция предстоит на обеих костях предплечья, несколько отступя в лучевую сторону Распатором отделяют от локтевой кости мышцы В глубине раны можно прощупать головку лучевой кости и подойти к ней При этом доступе, если строго придерживаться субперио-стального метода отделения мышц, нет опасности повредить глубокую ветвь лучевого нерва Тем не менее хирург, и особенно ассистенты, должны проявлять большую осторожность, так как нерв может быть прижат или перерастянут крючком или элеватором.

При необходимости подойти к лучевой кости из этого доступа рассекают фасцию в промежутке между m. exten.sor carpi radialis brevis и т exten.sor digitorum. com.m.un.is После разведения этих мышц на дне раны виден ,т supin.ator с выходящей из-под него глубокой ветвью лучевого нерва Предплечье переводят в положение максимальной супинации и отсекают от лучевой кости m. supin.ator, отделяя его субпериостально в сторону локтевой кости При этом очень важно постоянно держать под контролем глубокую ветвь лучевого нерва.

Доступ к головке лучевой кости по Е Каплану Положение больного на животе; рука отведена, лежит на приставном столике, разогнута и максимально пронирована.

Разрез проводят по наружной поверхности локтевой области от уровня выше на 2,5—3,5 см наружного надмыщелка плечевой кости и заканчивают на 6—7 см ниже суставной щели локтевого сустава После рассечения собственной фасции проникают между m. brachioradialis и m.m. exten.sorum. carpi с латеральной стороны и m. exten.sor digitorum. com.m.un.is с медиальной В глубине раны виден т supin.ator с глубокой ветвью лучевого нерва, которая при максимальной пронации предплечья отклонена латерально и лежит рядом с m. exten.sor carpi radialis brevis Капсулу сустава рассекают непосредственно над краем супинатора (рис 56).

Передненаружный доступ к верхней половине лучевой кости Положение больного на спине; рука отведена и лежит на приставном столике в положении супинации.

Разрез ведут по проекции переднего края m. brachioradialis от локтевой ямки вниз на необходимое расстояние После рассечения кожи и подкожной клетчатки на собственной фасции часто видны беловатые полоски Пирогова, соответствующие межмышечным перегородкам По такой полоске и следует рассечь фасцию между m. brachioradialis и т flexor carpi radialis.

Рассечение фасции лучше осуществлять по желобоватому зонду, так как здесь между мышцами проходит лучевая артерия, а на границе верхней и средней трети к ней присоединяется поверхностная ветвь лучевого нерва После отведения мышц и сосудистого пучка в глубине раны четко видно сухожилие косо проходящего круглого пронатора Рассекают надкостницу и субпериостально обнажают кость.

Доступ к дистальному отделу лучевой кости Положение больного на спине; рука — на приставном столике.

.

56 Доступ к головке лучевой кости по Е Каплану.

1 — m. brachioradialis, 2—m. exten.sor carpi radiate lon.gus, 3 — головка лучевой кости, 4 — m. exten. sor carpi radm.hs brevis, 5 — n. radiahs, 6 — m. supm.ator, 7 — m. exten.sor digitorum. com.m.um.s.

.

Разрез обычно делают по тыльной или тыльнонаружной поверхности нижнего отдела предплечья После рассечения фасции обнажаются мышцы: косо проходят m.m. abductor pollicis lon.gus и brevis, продольно — m.m. exten.sor carpi radialis lon.gus и brevis При рассечении фасции в нижней четверти предплечья нужно помнить, что здесь в косом направлении под ней после выхода из-под заднего края m. brachioradialis располагается поверхностная ветвь лучевого нерва.

Разведя мышцы в стороны, субпериостально выделяют лучевую кость.

Доступ к дистальному отделу локтевой кости Положение больного на спине; рука — на приставном столике в положении пронации.

Разрез ведут от шиловидного отростка по медиальному краю локтевой кости По рассечении кожи, подкожной клетчатки и фасции отводят т exten.sor carpi uln.aris в тыльную сторону, a m. flexor carpi uln.aris в ладонную и обнажают локтевую кость.