Принципы уравнивания длины конечности.

Укорочение конечности может быть обусловлено практически двумя обстоятельствами: истинным укорочением костей и соответственно мягких тканей и относительным — деформацией определенных сегментов конечности, суставов, т е наличием контрактуры сустава, вывиха, деформации кости в результате неправильно сросшегося перелома и т д..

Что касается устранения функционального укорочения конечности, то эта проблема давно и небезуспешно решается ортопедами Правда, с внедрением в практику компрессионно-дистракционных аппаратов, особенно шарнирно-дистракционных Волкова—Оганесяна, появились совершенно новые подходы к лечению указанной патологии.

Мы остановимся на принципах истинного оперативного удлинения конечностей главным образом с применением компрессионно-дистракционных аппаратов, не касаясь вопросов стимуляции роста костей (Т. С. Зацепин, J. Trueta, В. Frejka и др.)..

Оперативное удлинение конечности. Методы удлинения конечностей путем остеотомии с последующим скелетным вытяжением представляют исторический интерес (Н А Богораз, Sprin.ger, V Putti и др.) Суть операции состоит в сегментарной косой или поперечной остеотомии или Z-образном рассечении кости (рис 14) и наложении скелетного вытяжения за мыщелки бедра с грузом у взрослых до 15—20 кг Здоровая нога при этом упирается в ящик, приставленный к спинке кровати Однако иногда этого оказывается недостаточно, и тогда создают упор в промежность больного за счет установки специальной штанги.

Эти методы удлинения конечности не имели широкого распространения по ряду обстоятельств. Во-первых, они слишком мучительны для больного. Во-вторых, очень часто наблюдалась замедленная консолидация и даже возникали ложные суставы. В-третьих, этими методами нельзя добиться значительного удлинения кости, да и достигнутое удлинение после снятия.

.

.

.

.

14 Удлинение конечности.

а — по Богоразу; б — по Шпрингеру; в — по Путги.

.

.

вытяжения и гипсовой иммобилизации несколько утрачивалось в результате «оседания» регенерата.

В настоящее время в Советском Союзе удлинение сегментов конечностей осуществляют с применением аппаратов Илизарова, Волкова — Оганесяна, Калнберза и Гудушаури. Первые три аппарата создают более устойчивое и управляемое положение костных фрагментов, поэтому их используют чаще. В новой конструкции аппарата Калнберза для удлинения бедра предусмотрена комбинация двух принципов: верхняя часть аппарата имеет стержневую (в виде винтовых стержней) систему, а нижняя — спицевую на кольцах. Для удлинения малых трубчатых костей — пястных костей, фаланг пальцев — применяют в основном аппарат Волкова—Оганесяна.

При обсуждении вопроса об удлинении конечности нужно прежде всего решить, какое укорочение является показанием к операции Принято считать, что укорочение до 3—4 см не является показанием к удлинению; оно хорошо компенсируется обувью. Однако справедливости ради нужно сказать, что взгляды людей несколько изменились, и пациенты, особенно.

молодые женщины, так настойчиво просят удлинить конечность при меньшем укорочении, что некоторые ортопеды не выдерживают и сдаются.

Следующий вопрос, который требует разрешения,— это определение сегмента, который целесообразно удлинять Опыт показывает, что удлинение бедра по сравнению с голенью — более сложное и более тяжкое для больного вмешательство. Даже при укорочении конечности за счет бедра чаще прибегают к удлинению голени. В дальнейшем пациент так отрабатывает походку, что разный уровень положения коленных суставов не сказывается на ней и незаметен для окружающих.

Подготовка к операции мало чем отличается от подготовки к аппаратному остеосинтезу. Так же обрабатывают операционное поле и укладывают на специальную подставку конечность, также в стерильном виде подготавливают аппарат и т д..

Первое, что необходимо сделать, это наметить на коже линии или точки, через которые будут проведены спицы. При использовании аппарата Гудушаури этого достигают весьма простым способом: вместо спиц в аппарате натягивают нити, которые смазывают бриллиантовой зеленью, и прикладывают их к коже. При применении аппарата Илизарова и других, как сказано выше, на кожу наносят точки-ориентиры. Однако перед этим нужно решить, какая остеотомия будет предпринята — поперечная, косая или Z-образная, поскольку от этого зависит расположение колец или дуг аппарата. Наконец, должно быть учтено еще одно обстоятельство: будет ли удлинение сочетаться с исправлением деформации сегмента (угловой, ротационной), если она имеется. Лишь после этого решается вопрос, как будет смонтирован дистракционный аппарат и, как, следовательно, предполагается проводить спицы.

Вид остеотомии выбирают в зависимости от сегмента, подлежащего удлинению, наличия деформации, уровня остеотомии и, наконец, в известной степени от индивидуальной склонности ортопеда. Однако в любом случае хирург должен заботиться о стабильном удержании отломков в заданном положении. В частности, при косой и Z-образной остеотомии плоскость сечения должна располагаться с таким расчетом, чтобы функция мышц данного сегмента конечности способствовала плотному взаимному прилеганию костных фрагментов.

В целях уменьшения травматизации мягких тканей, сосудов, надкостницы, при удлинении сегмента конечности аппарат монтируют из двух колец (рис 15) Когда же удлинение закончено, накладывают дополнительно еще два кольца и такой четырехкольцевой аппарат обеспечивает надежную, стабильную фиксацию отломков, позволяющую осуществлять нагрузку оперированной конечности, что для процесса консолидации имеет немаловажное значение.

Скорость удлинения не должна превышать 1 мм в сутки, причем производят его дробно по '/4 мм 4 раза в день. Более быстрый темп удлинения приводит к разрушению формирующейся в процессе образования регенерата сосудистой сети и вообще системы репаративной регенерации. По окончании дистракции, как было сказано выше, необходимо поддерживать напряжение аппарата дробным разведением дистальной и проксимальной пар колец на 1 —1,5 мм через каждые 10 дней. После снятия аппарата в зависимости от показаний часто приходится в течение определенного периода осуществлять гипсовую иммобилизацию.

Оперативное укорочение конечности Укорочение сегмента конечности может потребоваться при врожденных деформациях, в частности, при полифалангии, истинном гигантизме, оперативном вправлении врожденного вывиха бедра (см. с 187), а также при приобретенных деформациях с целью уравнивания длины конечностей. К укорочению длины здоровой конечности прибегают теперь крайне редко, однако иметь в резерве такое вмешательство.

.

.

.

.

15 Принцип удлинения голени по Илизарову.

.

16 Торможение роста кости путем наложения металлической скобки на область зоны роста.

.

нужно, поскольку могут быть случаи, когда вмешательство на укороченной конечности невозможно, а потребность в уравнивании длины конечности налицо.

Укорочения кости можно достигнуть воздействием на зоны роста ее. Для достижения полного прекращения роста кости полностью разрушают зону роста, иссекая ее. При удлинении конечности за счет разрыва зоны роста по Илизарову происходит разрушение зоны, и роста кости за счет нее не наблюдается.

Если необходимо лишь затормозить рост определенной кости, то прибегают к операции, предложенной N.achlas и Borden.. Суть ее состоит в наложении на зону роста металлической скобки, концы которой внедряют в кость выше и ниже зоны роста. Под нашим наблюдением находится пациентка, которой в 11-летнем возрасте в связи с полифалангией и относительным удлинением I пястной кости была сделана такая операция (рис 16) Несколько лет спустя было отмечено, что рост кости замедлился и относительное соотношение ее с другими пястными костями этой кисти приблизилось к нормальному. В то же время на другой руке скобка, видимо, вскоре после операции сломалась и торможения роста I пястной кости не произошло..

Резекционное укорочение сегмента конечности не представляет труда, особенно теперь, когда в распоряжении ортопеда имеются различные надежные средства для обеспечения стабильного остеосинтеза. Опыт показывает, что укорочение бедра по сравнению с другими костями производят наиболее часто.

Выше уже отмечалось, что при вправлении врожденного вывиха бедра нередко делают укорочение его, причем это осуществляют в межвертельной зоне с последующим остеосинтезом металлическими пластинкой, штифтом или штопором Сиваша (см. с 189).

Укорочение бедра как самостоятельную операцию производят на границе верхней и средней трети Поднадкостнично резецируют необходимой величины сегмент кости и осуществляют стабильный интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом (см. рис 120).