Тено-миотомия, удлинение и укорочение сухожилий.

Тенотомия чаще всего является первым моментом операции, после которого следует второй момент — удлинение или укорочение сухожилия. Однако в ряде случаев рассечением сухожилия заканчивается операция, т е тено-миотомия является самостоятельным оперативным приемом. К таким вмешательствам относится, например, отсечение мышцы от передней верхней подвздошной ости при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава. По существу здесь рассекают не столько сухожильную часть мышцы, сколько мышцу в непосредственной близости от места ее начала. То же самое относится и к приводящим мышцам бедра. Эти операции чаще всего производят закрытым способом (подкожно), однако в ряде случаев применяют открытый способ.

При закрытой тено-миотомии после анестезии вдоль проекции сухожилия, а точнее напряженного мышечного пучка, вкалывают тонкий скальпель— тенотом (можно пользоваться также глазным скальпелем) Тенотом поворачивают в поперечном направлении к сухожилию (мышечному пучку) и рассекают последнее из глубины к поверхности, постоянно контролируя пальцем другой руки степень напряжения рассекаемого мышечного пучка. При этом контрактура сустава уменьшается. При закрытой тено-миотомии нужно проявлять особую осторожность Лезвие скальпеля следует удерживать исключительно в пределах рассекаемого сухожильно-мышечного пучка, чтобы избежать повреждения расположенных рядом даже мелких сосудов, поскольку это приводит к возникновению гематомы.

Открытая тено-миотомия создает хирургу большие возможности, хотя это вмешательство по сравнению с закрытым иногда превращается в большую операцию. После рассечения кожи, клетчатки и фасции обнажают сухожилие или сухожильно-мышечный сегмент и производят рассечение его, изолировав от окружающих тканей. При открытой теномиотомии возможно фигурное рассечение сухожилия (например, косое, Z-образное, лестничное), а также надежный гемостаз.

Удлинение или укорочение сухожилий осуществляют обычно при тено-миогенных контрактурах. Чаще всего это приходится делать при последствиях полиомиелита, спастических параличах, а иногда при посттравматических поражениях Удлинение сухожилия производят, как правило, открытым путем. Достигают это обычно Z-образным рассечением сухожилия, причем продольная часть разреза по длине должна быть достаточной, чтобы после ' удлинения разошедшиеся отрезки сухожилий соприкасались боковыми поверхностями на протяжении не менее 1 см. Здесь их сшивают бок в бок капроновыми или лавсановыми нитями.

В какой плоскости (фронтальной или сагиттальной) рассекать сухожилие, в большинстве случаев не имеет значения. Однако ахиллово сухожилие в этом отношении занимает особое положение. Плоскость рассечения его следует связывать с характером деформации стопы (см. с 274) При удлинении сухожилия важно там, где возможно, сохранить фасциальное влагалище.

.

2 Пластика дефекта сухожилия (а) и укорочение сухожилия (б).

.

его, которое обеспечивает изоляцию сшитого сухожилия от окружающих тканей.

При дефекте сухожилия иногда приходится производить пластическое замещение недостающего отрезка его за счет пристеночных лоскутов того же сухожилия (рис 2, а) или свободным аутотрансплантатом, используя для этого трансплантат из fascia latae или сухожилие m.. palm.aris lon.gus или, наконец, применяя лавсанопластику (см ниже).

Укорочение сухожилия можно осуществить двумя способами: Z-образным рассечением и резекцией концов его с последующим сшиванием их бок в бок или без рассечения — путем образования дупликатуры сухожилия с прошиванием ее лавсановыми нитями (рис 2, б) Последний способ используют, в частности, при пересадке сухожилий малоберцовых мышц кпереди от наружной лодыжки (см. с 277).