Дифференциальный диагноз фибромиалгии.

Наличие в клинической картине таких основных феноменов, как болевые точки, мышечные боли, утомляемость, депрессивные нарушения и др., определяет актуальность дифференциальной диагностики фибромиалгии, миофасциального синдрома и синдрома хронической усталости.

Два первых состояния объединяет наличие боли, болевых точек, мышечного напряжения и других проявлений. Существуют полярные точки зрения на их соотношение - от признания их совершенно разной природы, что требует проведения дифференциальной диагностики, до рассмотрения как разных клинических вариантов в рамках единого страдания. Разграничить эти два состояния позволяют характерные для миофасциального синдрома признаки:

- отсутствие четкой возрастной приуроченности;

- поражение женщин и мужчин в относительно равной степени;

- острое течение, которое при отсутствии адекватной терапии может перейти в хроническое;

- боль может быть острой или хронической, соотнесенной с отдельной спазмированной мышцей или мышечной группой, при ее выраженности от ощущения дискомфорта до мучительных болей;

- локализация триггерных точек исключительно в мышцах и их фасциях, чаще в болезненных мышечных уплотнениях, возможна в любой мышце;

- наличие зоны отраженных болей с вегетативными проявлениями и иногда локальным мышечным спазмом;

- общая реакция на надавливание (симптом «прыжка»);

- не столь большая значимость, как при фибромиалгии, психологических изменений;

- эффективность основного лечения - локального воздействия на болезненные мышечные уплотнения;

- главные участники медиации боли - эндорфины;

- предполагаемая этиология - острый или хронический мышечный стресс, травма либо микротравма, периферические факторы.

Синдром хронической усталости объединяют с фибромиалгией повышенная утомляемость, миалгический синдром, нарушения сна, усталость, депрессия. Однако в диагностических критериях синдрома хронической усталости основное значение придается рецидивирующей усталости, снижающей дневную активность на 50%, на протяжении более 6 мес; для синдрома хронической усталости обязателен ряд малых признаков, объединенных в группы. К ним относятся симптомы хронического инфекционного процесса (увеличение лимфатических узлов, субфебрилитет), психические и психологические проблемы (ухудшение памяти), симптомы эндокринной дисфункции (быстрое изменение массы тела, снижение аппетита), симптомы аллергии и повышенной чувствительности к лекарственным препаратам. Важны данные о нарушениях в системе цитокинов и их провоспалительной роли, приводящей к иммунной и нейроэндокринной дисфункции. Это подтверждается эффективностью методов иммунокоррекции при синдроме хронической усталости. Синдром хронической усталости и фибромиалгия различаются интенсивностью болевого синдрома, который более выражен при фибромиалгии, и наличием ТР при фибромиалгии.

При дифференциальной диагностике фибромиалгии важно отграничить ее от ряда ревматических заболеваний, таких как ревматическая полимиалгия, ревматоидный артрит в продромальной стадии миалгии, дерматомиозит, полимиозит на ранних стадиях развития, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит, остеоартрит и др. Симптомы утомления, недомогания, миалгии могут развиться у пациентов до появления общей симптоматики при ряде заболеваний соединительной ткани. При этом необходимо применение теста на выявление ревматоидного фактора.

Симптомы, сходные с проявлениями фибромиалгии, могут наблюдаться при гипотиреоидной миопатии (синдром Хофмана), которой свойственны внешние признаки микседемы в виде болезненного мышечного спазма и характерной медленной фазы релаксации на фоне отека мышцы. Ряд миопатий можно принять за фибромиалгию. У 6% пациентов с фибромиалгией имеется или разовьется то или иное ревматическое заболевание. В частности, в основе проявлений фибромиалгии могут быть ревматоидный артрит и системная красная волчанка.

Помимо перечисленных, дать основание для дифференциальной диагностики с фибромиалгией может еще ряд заболеваний: паранеопластические синдромы, гиперпаратиреоз, полиневропатии, энтероколит, анемия. Среди лекарственных препаратов, которые могут привести к развитию сходной с фибромиалгией симптоматики, следует назвать мочегонные средства, циметидин, препараты лития, цитостатики, амфетамины; то же можно сказать об алкоголе.

Пациентам с фибромиалгией необходимо проводить комплекс диагностических процедур с целью исключения серьезного заболевания, даже если симптоматика сохраняется в течение нескольких месяцев и даже лет.

Ревматическая полимиалгия является наиболее частым в ревматологической практике заболеванием, с которым необходимо, прежде всего, дифференцировать фибромиалгию. Ревматическая полимиалгия развивается у лиц старше 55 лет, начало, как правило, неожиданное. Определяющим отличием от фибромиалгии являются быстрое нарастание неподвижности плечевых суставов и высокая СОЭ. Болевой синдром при ревматической полимиалгии распространяется на область шеи, тазобедренные суставы. Боли не купируются нестероидными противовоспалительными средствами, однако эффективны стероидные препараты. Важную роль в диагностике ревматической полимиалгии играют лабораторные тесты.

Нередким явлением считается развитие фибромиалгии у больных с ревматоидным артритом, остеоартритом, болезнью Бехтерева и системной красной волчанкой. Это часто приводит к квалификации обострения фибромиалгии как обострения первичного заболевания, что чревато увеличением дозы кортикостероидов. Отмечено, что при лечении одновременно существующих ревматической полимиалгии и фибромиалгии кортикостероидами имеет место частичный ответ в отношении утренней скованности и утомляемости, но не болевого синдрома. По-видимому, в этих случаях нельзя говорить о «вторичной фибромиалгии» как проявлении какого-то первичного заболевания. Возможно, по отношению к фибромиалгии здесь уместно употреблять термин «сопутствующая».

Некоторые аспекты дифференциальной диагностики фибромиалгии представлены в таб. 21.

Таблица 21.