Медикаментозное лечение. Неизученность этиологии ревматоидного артрита делает невозможной эффективную этиотропную терапию и ставит его лечение в ряд наиболее сложных проблем медицины

Неизученность этиологии ревматоидного артрита делает невозможной эффективную этиотропную терапию и ставит его лечение в ряд наиболее сложных проблем медицины. Тем не менее, в последние годы в этом направлении достигнуты определенные успехи. Благодаря расшифровке механизмов, лежащих в основе эффективности и токсичности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), симптоматическая терапия была усовершенствована, чему во многом способствовало создание нового класса этих препаратов — так называемых ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ-2), а расширение знаний о механизмах ревматоидного воспаления позволило оптимизировать патогенетическую (базисную) терапию ревматоидного артрита. Прогресс, достигнутый за последние годы, нашел свое выражение в рекомендациях Американской коллегии ревматологов по фармакотерапии ревматоидного артрита. Предложенный комплекс включает следующие компоненты:

- стандартные НПВП;

- ингибиторы ЦОГ-2;

- глюкокортикостероиды (внутрисуставно, перорально);

- базисные препараты: гидроксихлорохин, сульфасалазин, метотрексат, соли золота (внутримышечно, перорально), азатиоприн, D-пеницилламин, циклоспорин А, лефлюномид, миноциклин;

- биологические агенты: моноклональные антитела — МАТ — к фактору некроза опухоли (ФНО)-a (ремикейд); растворимый ФНО-75Р- Fc IgG (этанерцепт); растворимый антагонист ИЛ-1 (анакинра); иммуноадсорбция с использованием белка А стафилококка.

Чаще всего в практике лечения ревматоидного артрита используют две группы средств, олицетворяющих два принципиально различных направления лекарственной терапии:

1. Быстродействующие (симптоматические, или "актуальные") средства. Их применение рассчитано на скорейшее уменьшение местных воспалительно-экссудативных явлений и посильное подавление активности заболевания. Сюда относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и кортикостероиды.

2. Медленнодействующие (патогенетические, или "базисные") средства. Они обладают отсроченным эффектом, но, вмешиваясь в иммунные механизмы болезни, способны изменить течение или приостанавливать эволюцию стойко активного ревматоидного артрита, вызывать у значительной части больных ремиссию и сохранять достигнутый результат в течение длительного времени.

Приоритетное значение той или другой группы средств зависит от конкретной клинической ситуации. При этом следует принимать во внимание следующие соображения:

1) в ранней стадии ревматоидного артрита, т.е. только при воспалительно-экссудативных явлениях, главное место отводится длительной терапии НПВП;

2) если на этом фоне обнаруживают хотя бы начальные признаки костно-хрящевой деструкции (II рентгенологическая стадия) или появляются другие симптомы прогрессирования заболевания, то лечение незамедлительно и в обязательном порядке дополняется одним из базисных средств;

3) пероральные кортикостероиды могут назначаться на любом этапе болезни, но ограниченно и только по строгим показаниям.

Кроме того, при подборе адекватной терапии учитываются следующие стороны влияния лекарственных веществ:

- на местный воспалительный суставной синдром,

- на активность процесса,

- на состояние и динамику костно-хрящевой деструкции.

Быстродействующие (симптоматические) средства.

К средствам "первого ряда" или "первой линии" относятся НПВП, поскольку именно с них начинается или продолжается лечение ревматоидного артрита пока позволяет течение болезни, т.е. не возникает необходимости в подключении базисных средств.

Итак, в начальном, экссудативном, периоде ревматоидного артрита НПВП применяются самостоятельно, в расчете ликвидировать воспалительный суставной синдром и активность процесса только с их помощью, так как в первые месяцы течение ревматоидного артрита непредсказуемо и не исключает возможности даже спонтанных ремиссий.

Список используемых НПВП достаточно широк (таб. 17).

Таблица 17.