Первичной и вторичной атрофии зрительного нерва.

Схожую с невритом картину офтальмоскопически может иметь застойный ДЗН - этоневоспалительный отек ткани диска зрительного нерва. Как правило, процесс двусторонний, хотя начинаться может с одной стороны. Он является клиническим признаком внутричерепной гипертензии.

Причины возникновения застойного диска зрительного нерва - в основном, три группы заболеваний:

1) заболевания нервной системы (опухоли головного мозга, абсцессы мозга, арахноидиты, менингиты, внутричерепные кровоизлияния, аневризмы и др., 2) гипертоническая болезнь, хронический нефрит и токсикоз беременности и 3) новообразования орбиты.

Патогенез. На фоне указанных причин нарушается отток жидкости между пучками волокон зрительного нерва и развивается венозный стаз в сосудах области диска в результате отека. Клинически различают 5 стадий его: 1) начальная - диск зрительного нерва

несколько гиперемирован, из-за нерезкого отёка стушёваны вначале нижние границы, затем – верхние, носовые границы, потом – височные (из-за отёка отмечается радиальная белесоватая исчерченность на диске и перипапиллярной сетчатке, перипапиллярные рефлексы); расширены вены. Артерии не изменены. Зрительные функции не страдают (что служит дифференциальнодиагностическим отличием застойного диска от неврита), но увеличено слепое пятно. Возможны внезапные кретковременные резкие падения зрения вплоть до слепоты – до нескольких приступов в течение 1 часа (это свзывают с преходящими спазмами артерий зрительного нерва). Причину возможных кровоизлияний в этой стадии связывают с молниеносной внутричерепной гипертензией (например, при разрыве артериальной аневризмы и субарахноидальном кровоизлиянии или токсическом воздействии злокачественной опухоли на сосудистую стнку) 2) Выраженная стадия – отёк захватывает весь диск, что ведёт к стушёванности его границ, увеличению его размеров и проминенции в стекловидное тело; артерии сужены, вены значительно расширены и извиты, сосуды перегибаются через край отечного диска, местами тонут в отёчной ткани, из расширенных вен возможны кровоизлияния (линейные) на диске, в перипапиллярной сетчатке и белые очажки трансудации. Могут появляться мелкие кровоизлияния и ватообразные белые очаги в парамакулярной области. Острота зрения может сохраняться или снижаться незначительно; в основном, увеличивается слепое пятно.

3) Резко выраженная стадия – гипереимя и стушёванность границ настолько выражены, что диск сливается с окружающим фоном, из-за резкого отёка размеры диска настолько увеличены, что при офтальмоскопии с обычным по размеру зрачком (3 мм) границы диска полностью не просматриваются (могут не умещаться даже и при расширенном зрачке), выстояние его в виде гриба может достигать 2-3 мм (скиаскопически – до 6,0 – 7,0 Д). Вся поверхность диска усеяна мелкими и крупными кровоизлияниями и белыми очажками. Отёк может распространиться и на макулярную область, где появляются также беспорядочно расположенные белые или желтовато-белые очажки, что обусловливает появление «фигуры звезды» или «полузвезды», в связи с чем могут страдать зрительные функции.

Если в этих стадиях причина застойного диска устранена, то возможно обратное развитие процесса на диске и восстановление функций.

4) Застойный диск с переходом в атрофию – возникает при длительном существовании застойного диска: отёк диска и проминенция его уменьшаются, но границы по-прежнему стушёваны; вены приобретают обычную ширину, кровоизлияния рассасывются; артерии остаются узкими, диск приобретает сероватый оттенок. Острота зрения быстро падает, поле зрения значительно сужается.

5) Атрофия зрительного нерва – развивается после отёа: дик\ск становится бледным, границы его смазаны, артерии и вены узкие. Со временем смытость границ дисков уменьшается и они приобретают чёткость. Зрительные функции резко снижаются вплоть до полной слепоты.

Застойный диск необязательно проходит все стадии, может остановиться и на начальной. Процесс обратного развития в среднем длится до 1-2 мес.; сначала исчезают более поздние изменения.

Лечение. Нужно как можно раньше устранить причину, вызывающую повышение внутричерепного давления. Такие больные, обычно, находятся на лечении у невропатолога, нейрохирурга, терапевта.

Прогноз.Зрение не падает, если излечение достигнуто в начальной стадии застойного диска. Значительное снижение зрения может наблюдаться, если лечение процесс достиг 4-5 стадии. Длительный застой переходит во вторичную, а затем – в первичную атрофию зрительного нерва.

Следовательно, данная патология требует своевременного распознавания, что зависит от своевременности направления больного к окулисту каждым специалистом.

Атрофии зрительного нерва –это последствия различных патологических процессов, возникающих как исход воспаления, отёка, сдавления зрительного нерва. Этиология - самая разнообразная: 1) заболевания нервной системы - опухоли, сифилис, абсцессы, энцефалит, менингит, туберкулез, травмы черепа и пр., 2) интоксикации, 3) гипертоническая болезнь и атеросклероз, 4) болезни глаз - пигментная дегенерация сетчатки, глаукома, невриты, застойный диск, острая непроходимость сосудов сетчатки и т.д., 5) профузные кровотечения.

Патогенез. Под влиянием указанных причин происходит запустевание капилляров, дегенерация нервных волокон и миэлиновых оболочек зрительного нерва с замещением их соединительной и глиозной тканью. Различают первичную (или простую) и вторичную (постотёчную) атрофию зрительного нерва; частичную и полную.

Клиника: характеризуется совокупностью симптомов – сужением сосдов, побледнением диска, уменьшением диаметра его, понижением остроты зрения и развитием дефектов поля зрения. По офтальмоскопической картине можно дифференцировать первичную и вторичную атрофию. При первичной атрофии – границы диска зрительного нерва четкие, количество сосудов на диске уменьшено, сосуды узкие (вены могут быть обычного калибра), ход сосудов правильный, диск бледный, острота зрения снижена, границы поля зрения сужены. При вторичной атрофии зрительного нерва - границы стушеваны, артерии сужены, вены расширены и извитые, функции глаза снижены. Л е ч е н и е – в первую оередь, основного заболевания. Назначают комплексную терапию - сосудорасширяющие (никотиновую кислоту по 1 мл 1 % р-ра под кожу, трентал, кавинтон в/в, атропин (0,1 % 0,5 мл ретробульбарно через день), витамины группы В, С, глютаминовую кислоту по 1,0 х 3 раза в день, милдронат в/в и внутрь крсами, АТФ 1 % по 1 мл в/м); ультразвук, электро-, магнито-, лазерстимуляцию зрительного нерва; стимулирующую терапию - пирогенал по схеме, тканевая терапия по Филатову.