ШУМЫ СТЕНОЗА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

1. Где находится классическая «проекция клапана легочной артерии»? Что в этом названии не соответствует истине?

Классическая «проекция клапана легочной артерии» находится во втором межреберье слева от грудины. Однако звуковые явления, связанные с клапаном легочной артерии, могут хорошо выслушиваться в любом месте вдоль левой окологрудинной линии (а у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких -даже в эпигастрии).

Примечание:

Если вы спросите у врачей, какой из клапанов вносит наибольший вклад в формирование тонов сердца, выслушиваемых во втором межреберье слева — аортальный клапан или клапан легочной артерии, то они автоматически назовут последний, так как им рассказывали, что в этой области находится проекция клапана легочной артерии. Но в связи с тем, что это неверно (т.е. в обычных условиях аортальный компонент всегда превалирует), следует избегать употребления термина «проекция клапана легочной артерии»в тех случаях, когда речь идет о втором межреберье слева от грудины.

2. Где лучше всего выслушивается шум, обусловленный: а) клапанным и б) инфундибулярным стенозом легочной артерии?

а. Шум клапанного стеноза легочной артерии лучше всего выслушивается во втором межреберье слева от грудины.

б. Шум инфундибулярного стеноза легочной артерии наилучшим образом выслушивается в третьем или четвертом межреберье слева от грудины.

Примечание:

Место пересечения третьего межреберья и левой парастернальной линии часто называлось точкой Эрба. Такое название представляется ненужным и вводящим в заблуждение. Во-первых, потому, что некоторые авторы распространяют этот термин также и на четвертое межреберье слева от грудины, и, во-вторых, потому, что медицинские словари зачастую не указывают точное расположение точки Эрба на грудной клетке, а описывают ее на шее над плечевым сплетением.

3. Каково соотношение между пиком шума при стенозе легочной артерии и тяжестью обструкции?

Чем позже наступает пик шума, тем более выражена обструкция. Шум может достигать своего максимума достаточно поздно, даже по прошествии четырех пятых периода сокращения правого желудочка (т.е. в самом конце его систолы).

Примечание:

Шум, сходный с наблюдаемым при стенозе легочной артерии, может возникать при сочетании коарктации аорты с двустворчатым аортальным клапаном, т.к. в этом случае за тоном изгнания следует систолический шум с поздним пиком. Предполагается, что возникающий при коарктации аорты систолический шум с поздним пиком обусловлен коллатеральным кровотоком по межреберным артериям или, возможно, током крови непосредственно через суженный сегмент аорты.

4. Почему при выраженном аортальном стенозе систолический шум редко достигает своего пика после середины систолы, в то время как максимум шума при стенозе легочной артерии весьма часто приходится на вторую половину систолического периода?

Правый желудочек по форме напоминает заварной чайник и состоит из основной камеры, а именно приносящего тракта (именуемого также синусом правого желудочка), и длинного толстого «носика», называемого выносящим трактом, или воронкой (инфундибулум).

Сокращение приносящего и выносящего трактов происходит асинхронно и напоминает перистальтическую волну: сначала сокращается приносящий тракт, а затем воронка (выносящий тракт). Чем более выражена обструкция клапана, тем сильнее гипертрофируется миокард выносящего тракта и тем позже наступает его сокращение по сравнению с приносящим трактом. Таким образом, поздний пик систолического шума обусловлен, по-видимому, поздним сокращением правожелудочкового выносящего тракта (рис. 14).

Рис. 14. Выносящий тракт правого желудочка представляет собой трубку, образованную главным образом мышечной структурой, которая называется наджелудочковым гребнем и отделяет трехстворчатый клапан от клапана легочной артерии

Напротив, в левом желудочке самостоятельный мышечный выносящий тракт отсутствует. Передняя створка митрального клапана, прикрепляющиеся к ней хорды и соответствующие сосочковые мышцы образуют заднелатеральную стенку выносящего тракта, который имеет преимущественно функциональный характер и лишь в редких случаях настолько анатомически независим, что сокращается несколько позже, чем остальной левый желудочек (рис. 15).

Рис. 15. В левом желудочке нет воронки, т.к. митральный и аортальный клапаны непосредственно соприкасаются друг с другом

5. Каким образом и почему инфундибулярный стеноз легочной артерии влияет на продолжительность шума?

Если стеноз обусловлен гипертрофией выносящего тракта (воронки), то имеет место тенденция к небольшому увеличению длительности шума по сравнению с наблюдаемой при клапанном стенозе одинаковой степени выраженности. Кроме того, при рассматриваемом типе стеноза легочной артерии выносящий тракт правого желудочка уменьшается в связи с неадекватно усиленным сокращением патологически измененной воронки во время систолы. Задержка сокращения инфундибулума зачастую настолько велика, что давление в нем (и в легочной артерии) перед закрытием клапана легочной артерии становится примерно на 100 мс выше, чем в «теле» правого желудочка. По этой причине широкое расщепление второго тона возникает даже в том случае, когда тяжесть стеноза невелика

Примечания:

а. Инфундибулярный стеноз может быть имитирован аномальным правожелудочковый мышечным пучком, пересекающим полость правого желудочка непосредственно ниже воронки. Такой пучок чаще всего сочетается с дефектом межжелудочковой перегородки.

б. Стеноз клапана легочной артерии или ее ветвей может быть имитирован эмболом, частично перекрывающим просвет легочной артерии.

в. Стеноз легочной артерии может сопровождаться легочным шумом изгнания. Однако легочный компонент второго тона будет возникать без задержки (в том случае, если отсутствует правожелудочковая недостаточность).

6. Какие фонокардиографические характеристики свидетельствуют о величине градиента давления на легочном клапане при стенозе легочной артерии и интактной межжелудочковой перегородке?

Продолжительность шума, место его пика, наличие или отсутствие щелчка изгнания, а также интервал между компонентами (т.е. ширина расщепления) второго тона (рис. 16).

Рис. 16. С увеличением градиента давления на клапане легочной артерии пик шума возникает позже, шум становится более продолжительным, а легочный компонент (Р₂) второго тона возникает спустя больший промежуток времени после аортального компонента (А₂) и становится тише. Тон (щелчок) изгнания может исчезать при давлении в правом желудочке менее 60 мм рт. ст., но вновь появляться в положении сидя и стоя