Форма, продолжительность и тембр шума

Второе межреберье справа от грудины.

3. Почему второе межреберье справа не следует называть проекцией аортального клапана?

Все звуковые колебания, возникающие на аортальном клапане, могут выслушиваться в любой точке в пределах области, подобной «шарфу» или «плечевой портупее» и протянувшейся от второго межреберья справа до верхушки сердца. Такие термины, как области проекции аортального клапана, клапана легочной артерии и трехстворчатого клапана предполагают, что у всех пациентов имеет место нормальное расположение внутренних органов (situs solitus) (рис. 10).

Примечание:

Студент не сможет понять, почему: (1) шумы аортальной регургитации лучше всего выслушиваются около левого края грудины или над грудиной; (2) аортальные тоны или щелчки изгнания наилучшим образом выслушиваются в области верхушки сердца; (3) шумы гипертрофического субаортального стеноза лучше всего выслушиваются на верхушке сердца или медиальнее от нее, а (4) аортальный компонент громче легочного во втором и третьем межреберьях слева от грудины, если второе межреберье справа является областью проекции аортального клапана. Соответственно, второе межреберье справа можно называть «традиционной» или «исторически устоявшейся» (классической) аортальной областью, но лучше всего описывать его просто как второе межреберье справа от грудины.

Рис. 10. Возникающие на аортальном клапане шумы изгнания и щелчки зачастую лучше всего выслушиваются в области верхушки, а шумы аортальной регургитации в большинстве случаев лучше выслушиваются вдоль левого края или в центре грудины. Поэтому больше не следует называть второе межреберье справа от грудины «областью аортального клапана»

4. Какие характерные особенности имеет проведение аортального клапанного шума вверх?

а. Этот шум в ряде случаев проводится на шею с обеих сторон, однако зачастую он хорошо проводится вдоль плечеголовной вены и, соответственно, становится немного громче над левой сонной артерией. Если шум на правую сонную артерию проводится лучше, чем на левую, то следует заподозрить надклапанный аортальный стеноз (см. стр. 309).

б. Этот шум не только хорошо проводится в область ключицы, но обычно усиливается над ней. Так как аортальный шум изгнания обычно громче над ключицей, чем над сонной артерией, то любой шум с обратным соотношением громкости (т.е. более громкий над сонной артерией, чем над ключицей) следует расценивать как локальный артериальный шум.

Примечания:

а. Для невинного аортального шума изгнания типична максимальная интенсивность вдоль левого края грудины вблизи анатомической локализации аортального клапана. В то же время если аортальный клапан значительно сужен, то наибольшая турбулентность возникает в потоке крови ниже клапанного отверстия и, соответственно, шум чаще всего наиболее громок во втором межреберье справа.

б. Иногда аортальный шум изгнания становится громче вблизи бифуркации сонных артерий, чем в нижележащих участках шеи, предположительно из-за более поверхностного (т.е. близкого к поверхности кожи) залегания места бифуркации по сравнению с общей сонной и подключичной артериями.

5. Верно ли, что громкий (не менее 4 степени из 6) шум изгнания всегда ассоциируется с незначительным аортальным стенозом?

Да. В небольшом проценте случаев такие шумы выслушиваются при умеренном или даже небольшом аортальном стенозе. Если же, однако, громкий шум сочетается с очень тихим вторым тоном или полным отсутствием второго тона, то такая аускультативная картина практически всегда свидетельствует о тяжелом аортальном стенозе, т.к. тихий второй тон предполагает выраженную кальцификацию створок клапана. Напротив, если развивается сердечная недостаточность и, как следствие, снижается ударный объем, то даже при тяжелом аортальном стенозе шум может практически полностью исчезать. Сопутствующий стеноз митрального клапана также уменьшает громкость шума аортального стеноза. Однако за исключением тех случаев, когда имеет место очень тяжелый митральный стеноз, шум аортального стеноза доминирует в аускультативной картине и даже полностью устраняет шум митрального стеноза. Дело в том, что сниженная податливость левого желудочка вследствие его гипертрофии может приводить к более медленному диастолическому расширению левого желудочка и, соответственно, к ослаблению шума митрального стеноза.

Примечание:

Обусловленное сердечной недостаточностью или митральным стенозом снижение кровотока может приводить к практически полному отсутствию шума при умеренной обструкции аортального клапана. Дело в том, что у живого человека истинная площадь отверстия аортального клапана в поперечном сечении во время систолы практически всегда меньше, чем его потенциальное анатомически допустимое раскрытие. Кроме того, чем меньше кровоток, тем меньшая площадь отверстия необходима для антеградного кровотока через клапан.

6. Почему при тяжелом аортальном стенозе у лиц пожилого возраста без сердечной недостаточности шум может быть тихим?

а. В пожилом возрасте обычно увеличивается переднезадний размер грудной клетки, особенно в области основания сердца.

б. Если основания створок ригидны и отсутствуют сращения в области комиссур, то часть крови может изгоняться между створками и, соответственно, образовывать скорее не выброс, а распыление («спрей») крови. В результате шум может стать не только более музыкальным, но также менее громким и грубым.

Аускультативные признаки, позволяющие диагностировать тяжелый клапанный аортальный стеноз

Тяжелый аортальный стеноз (т.е. градиент не менее 70 мм рт. ст. или — при наличии застойной сердечной недостаточности — не менее 50 мм рт. ст.), по всей вероятности, имеет место, если:

1. У пациента младше 40 лет выслушивается четвертый сердечный тон.

2. Выслушивается продолжительный громкий (интенсивностью по меньшей мере 4 степени из 6) шум с пиком в середине систолы, сочетающийся с тихим вторым тоном или полным отсутствием второго тона. (Если у пациента имеют место широкая толстая грудная клетка, сердечная недостаточность, значительный митральный стеноз или тяжелая митральная регургитация, то громкость такого шума может соответствовать лишь 2 или 3 степени.)

3. Любые из трех перечисленных ниже симптомов (одышка, ангинозные боли, синкопальные состояния) в сочетании с электрокардиографическими признаками перегрузки левого желудочка свидетельствуют о том, что градиент давления превышает 80 мм рт. ст. за исключением тех случаев, когда имеет место выраженное снижение сократительной функции миокарда.