Склеротический аортальный шум

1. Как часто у лиц старше 50 лет обнаруживается легко выслушиваемый аортальный шум изгнания, не связанный с клапанным стенозом?

Примерно в 50% случаев. Поэтому мы называем его шумом «50 на 50» (50/50). Однако если исключить лиц, перенесших ранее инфаркт миокарда или страдающих артериальной гипертензией и имеющих электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, то среди оставшихся пациентов склеротический аортальный шум будет выслушиваться лишь в 30% случаев.

2. Чем обусловлен этот аортальный шум изгнания?

На этот счет существует несколько теорий.

а. Аортальный шум изгнания может быть обусловлен фиброзом, утолщением и, зачастую, кальцификацией, захватывающими основания створок аортального клапана. Створки последнего становятся более ригидными (склероз аортального клапана) и поэтому открываются неполностью. В то же время клапанные створки вынуждены раскрываться до такой степени, при которой не возникает сколько-нибудь значимый градиент давления на уровне аортального клапана. Однако отверстие клапана при этом остается достаточно суженным для того, чтобы возникла турбулентность и появился шум изгнания.

б. Этот шум изгнания может быть обусловлен кальциевыми шпорами на фиброзном кольце аортального клапана, которые образуются благодаря оседанию солей кальция на основаниях створок и могут выступать в кровоток.

в. Этот шум изгнания может быть обусловлен атеросклеротическими бляшками, расположенными в восходящем отделе аорты и способными вызвать турбулентность при столкновении потока крови с шероховатым эндокардом.

Примечания:

а. Общий патологический процесс, подразумеваемый всеми этими теориями, называется аортальным склерозом.

б. Если кальцификация привела к возникновению шума, и отложения кальция становятся чрезмерно выраженными, то может наступить тяжелая обструкция аортального клапана. Такое патологическое состояние носит название «кальцифицированный аортальный стеноз» (рис. 9).

Рис. 9. Небольшое, но резкое выпячивание (например, кальциевая шпора) способно стать источником весьма интенсивного шума

в. Источником аортального шума изгнания может быть перегородочная турбуленция, обусловленная расположением перегородки под необычно острым углом по отношению к аорте. Такое анатомическое строение хорошо визуализируется на эхокардиограмме при расположении датчика вдоль длинной оси сердца. При цветной допплерографии мозаичные турбулентные потоки наблюдаются непосредственно на уровне перегородочного выступа [18J.

3. Какие факторы способствуют более частому возникновению шума 50/50 у пожилых пациентов?

а. Артериальная гипертония. Чем выше артериальное давление, тем более вероятно появление шума.

Примечание:

В одной работе при обследовании серии больных с тяжелой артериальной гипертонией шум изгнания был обнаружен у каждого пациента.

б. Пол. Частота встречаемости этого шума у женщин почти в два раза выше, чем у мужчин.

в. Склонность к кальцификации. У очень многих пациентов с шумом 50/50 на эхокардиограмме выявляется кальциноз фиброзного кольца митрального клапана.

г. Увеличение аортально-перегородочного угла, зачастую в сочетании с сигмовидной (S-образной) межжелудочковой перегородкой.