Шумы систолического потока крови при дефекте межпредсердной перегородки

1. Чем обусловлен систолический шум при неосложненном дефекте межпредсердной перегородки?

Усиленным кровотоком через расширенный легочный ствол.

Примечания:

а. Шум не возникает на уровне дефекта межпредсердной перегородки, т.к. градиент давления между предсердиями практически отсутствует. При значительных размерах дефекта оба предсердия сокращаются как единая камера, поэтому давление по обе стороны отверстия в межпредсердной перегородке почти не различается.

б. Даже если на уровне дефекта межпредсердной перегородки возникает тихий шум, то он будет недоступен аускультации. Было показано, что акустический сигнал, искусственно генерируемый в правом предсердии механическим источником звуковых колебаний, практически полностью рассеивается, не успев достигнуть грудной стенки.

в. Непрерывный шум, обусловленный кровотоком через дефект межпредсердной перегородки, может выслушиваться при малых размерах последнего в сочетании с митральной регургитацией или митральным стенозом, при которых давление в левом предсердии становится значительно выше, чем в правом. Сочетание дефекта межпредсердной перегородки с митральным стенозом называется синдромом Лютембаше (Lutembacher).

г. Хотя при дефекте межпредсердной перегородки шум изгнания лучше всего выслушивается во втором или третьем межреберье слева от грудины, он часто проводится в область верхушки даже при небольшой громкости. Такое проведение, по всей вероятности, обусловлено тем, что дилатированный правый желудочек передает возникающие в нем и в легочной артерии звуковые колебания в область проекции верхушки сердца.

2. Какие факты свидетельствуют о том, что шум потока крови в легочном стволе частично имеет экстракардиальное происхождение, т.е., по всей вероятности, обусловлен сращениями между дилатированной легочной артерией и плеврой?

а. Этот шум часто имеет трескучий, хрустящий или скрипучий характер.

б. Такой трескучий или хрустящий шум иногда выслушивается при значительном расширении легочного ствола, имеющем иное происхождение (например, при идиопатической дилатации легочной артерии).

в. Этот шум зачастую громче и продолжительнее, чем должен был бы быть обычный шум потока крови, несмотря на отсутствие стеноза легочной артерии.

г. При дефекте межпредсердной перегородки в некоторых случаях шум изгнания может отсутствовать, несмотря на умеренный сброс крови и нормальное давление в легочной артерии.

3. Каким образом результаты аускультации позволяют заключить, что сброс крови через дефект межпредсердной перегородки более чем в три раза превосходит антеградный кровоток (т.е. что соотношение между ними больше, чем 3:1)

В этом случае исчезает синусовая аритмия.

Шум изгнания при синдроме прямой спины (узкой грудной клетки) [Straight Back Syndrome].

1. Что такое синдром прямой спины?

Сдавление сердца узкой грудной клеткой, обусловленное исчезновением физиологических изгибов позвоночника и сопровождающееся шумом изгнания, который возникает в легочной артерии и, в большинстве случаев, ошибочно расценивается как шум стеноза легочной артерии или дефекта межпредсердной перегородки (рис. 7).

Рис. 7. У этого пациента отсутствуют естественные изгибы позвоночника, а переднезадний раз­мер грудной клетки составляет одну треть от ее поперечного размера. «Прямая грудь» в сочетании с небольшим передним изгибом в нижнем отделе позвоночного столба, по всей вероятности, спо­собствуют компрессии сердца (Снимок предоставлен д-ром Antonio С. deLeon, Jr.)

2. Какие иные симптомы, обнаруживаемые пальпаторно и аускультативно при синдроме прямой спины, имитируют дефект межжелудочковой перегородки?

а. Может иметь место усиленный толчок в левой парастернальной области.

б. Может отмечаться широкое расщепление второго тона и акцентированный второй компонент расщепленного первого тона.

в. Систолический шум зачастую имеет трескучий или скрипучий характер.

Примечания:

а. Громкость шума изгнания при синдроме прямой спины может варьировать от 1 до 4 степени (из 6). Даже в отсутствие воронкообразной грудной клетки (pectus excavatum) при выраженном сужении переднезаднего размера иногда может появиться шум, достаточно громкий для того, чтобы одновременно возникло дрожание. Было замечено, что в отдельных случаях громкость этого шума может существенно (почти на два балла) изменяться при более сильном прижатии стетоскопа.

б. У многих пациентов с синдромом прямой спины выслушивается короткий ранний тихий (громкостью 1 степени) скрипучий диастолический шум около левого края грудины, усиливающийся на вдохе.

в. Уменьшение переднезаднего размера приводит к тому, что анатомические структуры верхнего отдела средостения (включая легочную артерию) сдавливаются грудиной, благодаря чему и возникает шум. У небольшого числа таких пациентов в действительности имеет место градиент давления в выносящем тракте легочной артерии, составляющий от 5 до 15 мм рт. ст. и, по-видимому, обусловленный такой компрессией.

г. Переднезадний размер грудной клетки (т.е. расстояние от заднего края грудины до передней поверхности позвоночного столба), составляющий одну треть или менее от ее поперечного размера (расстояние между внутренними поверхностями ребер, измеренное непосредственно над правым куполом диафрагмы), является практически патогномоничным признаком синдрома прямой спины.

3. Какие существуют возражения против термина «синдром прямой спины»?

а. При синдроме прямой спины в большинстве случаев также имеет место достаточно прямая или даже воронкообразная грудина, уменьшающая переднезадний диаметр грудной клетки. В то же время у некоторых пациентов с прямой спиной сохраняется изгиб грудины в переднем направлении, оставляющий достаточное пространство для сердца и, соответственно, не сопровождающийся ложными симптомами сердечного заболевания.

б. При синдроме прямой спины часто наблюдается сколиоз (т.е. искривление) позвоночника.