ГРОМКОСТЬ И СЛЫШИМОСТЬ ЧЕТВЕРТОГО СЕРДЕЧНОГО ТОНА
1. В каком месте обычно лучше всего выслушивается четвертый тон?
В области верхушки сердца, когда пациент лежит на левом боку.
Примечание:
Иногда левожелудочковый четвертый тон лучше выслушивается около левого края грудины, чем на верхушке. Причины этого явления неясны. Известно лишь, что четвертый тон в указанном нетипичном месте наиболее часто выслушивается у пациентов со стенокардией или инфарктом миокарда в анамнезе (постинфарктным кардиосклерозом).
2. Почему четвертый сердечный тон обычно лучше выслушивается колоколообразной воронкой?
Потому что четвертый (равно как и третий) сердечный тон образован в основном низкочастотными звуковыми колебаниями.
Примечания:
Четвертый или третий сердечный тон в редких случаях может лучше выслушиваться при сильном прижатии воронки к коже, т.к.:
а. Если громкость третьего или четвертого тонов велика, то в них появляются высокочастотные составляющие. В этом случае заглушение низкочастотных звуковых колебаний посредством сильного прижатия воронки позволит легче отличить четвертый (или третий) той от первого и второго (особенно на фоне тахикардии) и, таким образом, более отчетливо воспринимать указанные дополнительные сердечные тоны.
б. При сильном прижатии воронки ее внутренний объем уменьшается. Возможно, что обусловленное волной А объемное смещение в уменьшенном общем объеме воронки увеличивает громкость четвертого тона в наушниках.
3. Какие физиологические «ловушки» не позволяют использовать задержку дыхания на выдохе для того, чтобы приблизить стетоскоп к сердцу и, таким образом, облегчить выслушивание четвертого тона?
При дыхании легкие действуют подобно насосу и способствуют ускорению циркуляции крови. Поэтому задержка дыхания (апноэ) приведет к снижению венозного возврата. Тихий четвертый тон очень чувствителен к объему кровотока.
4. Каким образом можно сделать четвертый тон более громким?
а. Увеличив приток крови в предсердие.
б. Увеличив давления в левом предсердии, т.к. при этом возрастает натяжение его стенки.
в. Приблизив сокращающийся желудочек к стетоскопу.
5. Каким образом, помимо физической нагрузки, можно увеличить приток крови в предсердие?
Для этого следует попросить пациента:
а. Выполнять прием Вальсальвы на протяжение не менее 10 секунд и затем прекратить натуживание. В результате возникает внезапный стремительный прилив крови к правому желудочку и — спустя несколько секунд — к левому желудочку. Последний на протяжении нескольких секунд после прекращения пробы Вальсальвы вынужден преодолевать повышенное сопротивление.
б. Несколько раз покашлять. Покашливание в действительности представляет собой особый вид физической нагрузки, равно как и мини-вариант пробы Вальсальвы.
в. Четыре или пять раз глубоко вдохнуть и выдохнуть. При этом увеличивается присасывающее действие легких и, соответственно, увеличивается приток крови к сердцу.
г. Присесть на корточки. Это позволяет увеличить сердечный выброс на протяжении нескольких сердечных циклов.
д. Выполнить изометрическое сокращение посредством сжатия кисти в кулак (описание гемодинамических изменений приведено ниже). При этом увеличивается сердечный выброс, а также артериальное давление.
Примечание:
Все вышеуказанные маневры также приводят к увеличению интервала между четвертым и первым сердечными тонами и, таким образом, делают ритм галопа более явным.
6. Каким образом можно приблизить стетоскоп к сокращающемуся желудочку?
Попросите пациента повернуться на левый бок. Если выслушивать немедленно после этого, то эффект такого маневра сохраняется на протяжение еще нескольких сердечных циклов.
Примечание:
Если при помощи этого приема не удается, вопреки ожиданиям, выявить четвертый сердечный той, попросите пациента быстро перейти из вертикального положения в положение лежа на левом боку. После этого на протяжение нескольких циклов зачастую появляется четвертый тон.
Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 923;