ГРОМКОСТЬ ТОНА ОТКРЫТИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

1. Какие причины, помимо ожирения и эмфизематозной грудной клетки, могут приводить к ослаблению или исчезновению тона открытия?

а. Крайне выраженная кальцификация митрального клапана, при которой прогибание центральных отделов створок при максимальном раскрытии последних может не сопровождаться звуковым тоном.

Примечания:

а. Тон открытия митрального клапана можно выслушать даже при тяжелом кальцинозе створок, однако в этом случае он становится тихим, поздним и низкочастотным (т.е. исчезают его высокочастотные составляющие) [2; 13]. Напротив, при фиброзной дегенерации биологического клапанного протеза исчезают преимущественно низкочастотные составляющие тона открытия.

б. Изолированный фиброз митрального клапана лишь в редких случаях может приводить к уменьшению громкости тона открытия.

в. Тон открытия отсутствует при врожденном митральном стенозе, главным образом из-за эластичности створок клапана.

г. Несмотря на то, что относительно неподвижный обызвествлеиный митральный клапан может приводить к ослаблению или исчезновению тона открытия, первый сердечный тон обычно остается громким, хотя, в некоторых случаях, и он может становиться тихим.

б. Крайне низкий кровоток через митральный клапан, обусловленный исключительной тяжестью стеноза, вторичной легочной гипертензией, сопутствующим пороком аортального или трехстворчатого клапанов или же дисфункцией миокарда.

в. Увеличенный правый желудочек (обычно на фоне легочной гипертензии или трикуспидальной регургитации), который смещает левый желудочек в сторону от грудной стенки.

г. Умеренная или тяжелая аортальная регургитация, которая может «амортизировать» переднюю створку митрального клапана в тот момент, когда она куполообразно выгибается вниз.

Примечание:

Сразу же после того, как пациент с аортальной регургитацией и митральным стенозом перейдет в сидячее положение, можно выслушать тихий тон открытия. Вероятной причиной появления этого тона является снижение венозного возврата в положении сидя, уменьшающее выраженность аортальной регургитации.

2. Почему тяжелая легочная гипертензия в сочетании с митральным стенозом приводит к снижению кровотока через митральный клапан и, соответственно, к уменьшению громкости тона открытия?

Вэтом случае замедление кровотока обусловлено двумя причинами: обструкцией митрального клапана и сужением легочных артериол.

Примечания:

а. Наблюдаемое при легочной гипертензии снижение кровотока, но всей вероятности, объясняется тем, что развиваемое правым желудочком давление не может полностью компенсировать высокое сопротивление, обусловленное сужением легочных артериол (Возможно, что компенсаторные механизмы в биологических системах бывают завершенными лишь в редких случаях [или никогда].)

б. Еще одним доказательством того, что сниженный кровоток может препятствовать появлению тона открытия, является наблюдаемое у части больных исчезновение тихого тона открытия в положении стоя и увеличение его громкости при подъеме нижних конечностей.

в. Митральная комиссуротомия примерно в половине случаев приводит к исчезновению тона открытия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МЕЖДУ А₂Р₂ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬЮ А₂-ТО