ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ВРЕМЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

1. Какие условия необходимы для того, чтобы открытие митрального клапана стало доступным аускультации?

Обычно необходимым условием для появления тона открытия является митральный стеноз, обусловленный фиброзным уплотнением и (зачастую) кальцификацией створок митрального клапана и, в особенности, его более крупной передней створки. При этом наблюдается также сращение комиссур, обусловленное их фиброзированием и кальцификацией. Во время диастолы, когда левый желудочек старается «засосать» в себя кровь из левого предсердия, центральные части створок митрального клапана могут «надуваться», как парус и выгибаться вниз в виде купола. Это быстрое диастолическое куполообразное выпячивание центра передней створки митрального клапана в полость левого желудочка и сопровождается особым звуковым тоном — тоном (щелчком) открытия (opening snap, OS) (рис. 1).

Рис. 1. Тон открытия образован передней створкой митрального клапана, центральная часть которой резко выпячивается или куполообразно выгибается вниз. Это выпячивание и сопровождается щелкающим звуком. Закрытие митрального клапана, во время которого передняя створка выгибается кверху, также всегда сопровождается щелкающим звуковым тоном. В то же время ширина задней створки (т.е. расстояние от фиброзного кольца до свободного края последней) слишком мала для того, чтобы выпячивание ее центральной части могло привести к появлению щелкающего звука

2. Почему тон открытия при митральном стенозе обусловлен именно передней створкой митрального клапана?

Во-первых, передняя створка митрального клапана в три раза шире задней. Кроме того, к задней створке сухожильные хорды прикрепляются по всей желудочковой поверхности, а к передней створке — только по краям, благодаря чему ее центральная часть остается свободной. Соответственно, несмотря на то, что при митральном стенозе две относительно независимые створки превращаются в единый воронкообразный рукав с отверстием в виде «рыбьего рта», центральная часть передней створки вносит наибольший вклад в появление громкого первого сердечного тона (Si) и тона открытия митрального клапана.

Примечания:

а. Тон открытия может возникать и при комбинированном пороке митрального клапана с преобладанием митральной регургитации в том случае, если обратный кровоток обусловлен утолщенной, закрученной неподвижной задней (пристеночной) створкой, а центральная часть передней створки еще сохраняет подвижность.

б. Быстрый кровоток через митральный клапан иногда может обусловить появление тона открытия и при отсутствии митрального стеноза. Тон открытия митрального клапана был описан в редких случаях при дефекте межжелудочковой перегородки, персистирующем артериальном протоке, атрезии трехстворчатого клапана, тиреотоксикозе, а также у больных, перенесших операцию Блелока-Тауссиг (подключично-легочный анастомоз) по поводу тетрады Фалло.

в. Врожденный митральный стеноз у детей редко сопровождается тоном открытия, т.к. при таком пороке сердца центральные отделы патологически измененных створок обычно весьма ригидны.

г. При пролапсе митрального клапана, проявляющемся щелчком (click) в сочетании с систолическим шумом или без него, может выслушиваться тон, сходный с тоном открытия [1; 4]. Этот тон возникает одновременно с точкой D на эхокардиограмме, поэтому его наиболее вероятной причиной является повторное смыкание пролабирующей задней створки митрального клапана с передней створкой в тот момент, когда давление в левом желудочке становится ниже, чем в левом предсердии. Если же, напротив, имеет место т.н. «провисающий клапан» (floppy valve), который проявляется интенсивным пансистолический шумом митральной регургитации и выраженным пролапсом передней створки, то обусловленный последним тон открытия возникает одновременно с точкой Е на эхокардиограмме митрального клапана. Эти тоны лучше всего выслушиваются на верхушке сердца.

д. У больных с массивным асцитом может выслушиваться тон, сходный с тоном открытия митрального клапана и возникающий примерно через 70 мс после легочного компонента одновременно с началом раскрытия митрального клапана (по данным эхокардиограммы). Считается, что этот тон обусловлен столкновением сердца с высоко стоящей диафрагмой, т.к. он исчезает на вдохе и после ликвидации асцита.

е. При миксоме левого предсердия ранний третий тон сердца (S₃) (именуемый также опухолевым хлопком) зачастую выслушивается всего лишь через 0,07—0,11 с после аортального компонента, т.е. примерно в то же самое время, что и тон открытия митрального клапана.

ж. Весьма удобно обозначать период изоволюмического расслабления (т.е. интервал между аортальным компонентом второго тона и тоном открытия митрального клапана) как интервал А₂-ТО, или просто как интервал 2-ТО.