Причины и патофизиологические механизмы

1. Что означает термин «обратное (парадоксальное) расщепление второго тона»?

Это расщепление, при котором наблюдается обратная последовательность компонентов второго тона (Р₂А₂), вместо обычной А₂Р₂. Иными словами, при парадоксальном расщеплении легочный компонент предшествует аортальному, а не наоборот.

Примечание:

Обратное расщепление лишь в крайне редких случаях обусловлено чрезмерно ранним появлением легочного компонента. Практически всегда парадоксальное расщепление связано с запаздыванием аортального компонента.

2. Какие патологические состояния сопровождаются настолько поздним появлением аортального компонента, что возникает парадоксальное расщепление второго тона?

а. Нарушения проводимости, сопровождающиеся поздней деполяризацией левого желудочка: полная блокада левой ножки пучка Гиса и некоторые формы синдрома WPW, имитирующие блокаду левой ножки. При этом типе синдрома WPW (известном также как синдром WPW типа В) сначала возбуждается правый желудочек, а комплекс QRS в отведении V₁ направлен преимущественно кзади (т.е. преимущественно отрицателен).

б. Выраженный систолический градиент давления на аортальном клапане, приводящий к тому, что давление в левом желудочке становится ниже внутри-аортального спустя более продолжительное время (например, при аортальном стенозе) (см. стр. 223).

Примечание; Постстенотическая дилатация аорты за счет снижения силы эластического растяжения и увеличения емкости также может способствовать более позднему появлению аортального компонента

в. Выраженная объемная перегрузка левого желудочка при единственном выходном отверстии для систолического изгнания крови (например, при персистирующем артериальном протоке большого диаметра или при аортальной регургитации).

г. Изредка — острая дисфункция левого желудочка, например, при остром инфаркте миокарда, остром миокардите или во время приступа стенокардии.

д. Дистрофия миокарда на фоне артериальной гипертонии, особенно если в этот момент артериальное давление у больного выше, чем его среднее («рабочее») давление.

3. Чем обусловлено наиболее широкое обратное расщепление второго тона?

Полной блокадой левой ножки пучка Гиса, при которой ширина комплекса QRS составляет 120 мс [0,12 с] и более. Кроме того, блокада левой ножки пучка Гиса чаще всего лежит в основе обратного расщепления и является единственной причиной последнего, которая может быть без труда распознана врачом, не специализирующимся в кардиологии (рис. 16).

Рис. 16. Представлены синхронные фонокардиограммы и кривые внутриартериального давления, которые были зарегистрированы у 59-летнего больного с недостаточностью кровообращения, развившейся в исходе идиопатической кардиомиопатии. В связи с блокадой левой ножки пучка Гиса инцизура на кривой давления в легочной артерии и синхронный с ней легочный компонент (Р₂) возникают раньше, чем инцизура на кривой внутриаортального давления и аортальный компонент (А₂) второго сердечного тона. (У этого больного систолическое давление в легочной артерии равнялось 35 мм рт. ст., давление в левом желудочке составило 120 мм рт. ст, а сердечный индекс равнялся 2,4). Все эти показатели зарегистрированы низкоинерционными электрическими манометрами, расположенными на концах внутрисердечных катетеров, и, соответственно, свободны от искажений

4. Чем обусловлено позднее появление аортального компонента при блокаде левой ножки пучка Гиса?

При обследовании пациентов с преходящей блокадой левой ножки было показано, что задержка аортального компонента обычно обусловлена более продолжительным периодом изоволюмического сокращения. Удлинение электромеханического интервала (т.е. периода времени от появления зубца Q до начала сокращения желудочка) отмечается лишь в части случаев.

5. Каково клиническое значение обратного расщепления при аортальном стенозе?

Обратное расщепление второго тона свидетельствует о том, что градиент давления на аортальном клапане составляет 60 мм рт. ст. и более. Этот признак более надежен при врожденном, чем при ревматическом аортальном стенозе, потому что в последнем случае из-за дистрофии миокарда возможны удлинение периода изоволюмического сокращения, более позднее открытие аортального клапана и, соответственно, дополнительная задержка аортального компонента.

Примечание:

При гипертрофическом субаортальном стенозе (гипертрофической обструктивной кардиомиопатии) расщепление второго тона в разные дни может быть различным, причем нормальное расщепление может как вовсе исчезать, так и становиться обратным. Доступное аускультации обратное расщепление второго тона при тяжелой гипертрофической обструктивной кардиомиопатии обнаруживается значительно чаще, чем при других вариантах аортального стеноза. По-видимому, дело в том, что при гипертрофическом субаортальном стенозе отсутствует кальцификация аортального клапана, приводящая к исчезновению аортального компонента.

6. В каких случаях при ишемической болезни сердца может наблюдаться обратное расщепление второго тона в отсутствие блокады левой ножки пучка Гиса?

При хронической ишемической болезни сердца обратное расщепление возникает очень редко. Тем не менее оно может наблюдаться в следующих ситуациях:

а. Во время ангинозного приступа или после физической нагрузки у больных со значительной обструкцией коронарных артерий.

б. В течение первых трех дней после острого инфаркта миокарда (примерно у 15% больных).

в. У больных старше 70 лет при выраженной дистрофии миокарда, приводящей к появлению третьего сердечного тона (S₃).

г. У гипертоников с выраженной дистрофией миокарда или во время гипертонического криза.

Примечания:

а. При ишемической болезни сердца обратное расщепление настолько незначительно, что его единственным признаком может быть чистый второй тон на вдохе, теряющий чистоту во время выдоха.

б. Более позднее появление второго тона при ишемической болезни сердца обычно обусловлено удлинением времени изоволюмического сокращения.

7. Каково клиническое значение расщепления второго тона на выдохе?

Экспираторное расщепление свидетельствует о широком, фиксированном или парадоксальном расщеплении второго тона.

Примечание:

У здоровых лиц старше 50 лет экспираторное расщепление второго тона наблюдается редко. Соответственно, расщепление второго тона на выдохе у пациентов этого возраста может быть патологическим и должно быть принято во внимание.

8. Что может быть ошибочно расценено как парадоксальное расщепление второго сердечного тона?

а. Последовательность «второй сердечный тон — той открытия митрального клапана» (этот аускультативный феномен подробно обсуждается на стр. 242-246).

б. Широкое расщепление второго тона с нормальной последовательностью компонентов (А₂Р₂) при мерцании предсердий. После коротких диастолических пауз отмечаются узкие интервалы расщепления. В то же время на вдохе может наблюдаться увеличение частоты сердечных сокращений, обусловленное влиянием вегетативной нервной системы на проводимость АВ-соединения. Соответственно, в связи с инспираторным укорочением интервала R-R расщепление второго тона может сужаться. Расширение интервала между компонентами второго тона на выдохе и его сужение на вдохе по своей аускультативной картине напоминает обратное расщепление.

в. Электрокардиостимулятор со стимулирующим электродом в правом желудочке при полной атриовентрикулярной блокаде может не сопровождаться обратным расщеплением второго тона в том случае, если комплексу QRS предшествует волна Р. Отсутствие обратного расщепления обусловлено тем, что дополнительная подкачка за счет «предсердного удара» удлиняет время изгнания правого желудочка в большей степени, чем период изгнания левого желудочка.

9. Каким образом расщепление второго тона помогает дифференцировать предсердные и желудочковые экстрасистолы?

Если интервал расщепления сужен или отсутствует, то, по всей вероятности, имела место наджелудочковая экстрасистола. Нормальное расщепление второго тона может наблюдаться как после предсердных, так и после желудочковых экстрасистол.