ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ФИКСИРОВАННОМ РАСЩЕПЛЕНИИ ВТОРОГО СЕРДЕЧНОГО ТОНА

1. Почему при стенозе легочной артерии в некоторых случаях наблюдается относительно фиксированное расщепление второго тона?

Существуют по меньшей мере два возможных объяснения:

а. В связи с тем, что фиксированный интервал между компонентами второго тона обычно наблюдается при выраженной постстенотической дилатации легочного ствола, причиной фиксированного расщепления может быть снижение эластического сопротивления легочной артерии. Установлено, что растяжимость дилатированного сегмента превышает нормальную.

б. Выраженная правожелудочковая гипертрофия часто сочетается с фиброзированием. Поэтому правый желудочек может оказаться неспособным должным образом отреагировать на увеличение притока крови, наблюдаемое во время вдоха.

Примечание:

О сочетании дефекта межжелудочковой перегородки со стенозом легочной артерии следует думать в тех случаях, когда интервал расщепления на выдохе составляет 60 и более мм рт. ст., а легочный компонент второго тона тише аортального.

2. Какие аускультативные феномены могут имитировать широкое фиксированное расщепление второго сердечного тона?

а. Парадоксальное расщепление второго тона при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, особенно на фоне сердечной недостаточности. (Патофизиологические механизмы парадоксального расщепления объясняются на стр. 227.)

б. Тон открытия митрального клапана, следующий после аортального компонента. (Шесть способов, позволяющих отличить нормальную последовательность компонентов второго тона [А₂Р₂] от аортального компонента и следующего за ним тона открытия митрального клапана, подробно обсуждаются на стр. 242-246.)

в. Очень широкое расщепление, при котором трудно обнаружить нормальную динамику аортального и легочного компонентов второго тона посредством аускультации. Вообще, если два тона возникают друг за другом через небольшой промежуток времени, то выявить их смещение (т.е. более раннее или более позднее появление) гораздо легче, чем в том случае, когда они разделены значительным временным интервалом. Выход из положения состоит в том, чтобы уменьшить возврат крови к сердцу (например, предложив пациенту сесть или встать) и, таким образом, сблизить два тона между собой (рис. 14).

Рис. 14. Если пациент находится в лежачем положении [на рисунке слева], то обнаружить изменения интервала между аортальным (А₂) и легочным (Р₂) компонентами второго сердечного тона (S₂) будет весьма затруднительно. Однако если вы предложите больному сесть или встать, то интервал расщепления станет относительно фиксированным

Примечание:

У здоровых людей в положении сидя или стоя наблюдается тенденция к сужению интервала расщепления второго тона. Дело в том, что при уменьшении притока крови к обоим желудочкам вследствие ее депонирования в сосудах живота и ног изгнание крови из правого желудочка происходит быстрее, чем из левого. Кроме того, правый желудочек в большей степени реагирует на изменяющееся давление заполнения, чем левый желудочек.

3. Каким образом перевод пациента в сидячее положение помогает дифференцировать экспираторное расщепление второго тона, наблюдаемое у здоровых лиц молодого возраста в положении лежа, и относительно фиксированное расщепление, которое характерно для больных с дефектом межпредсердной перегородки?

У здоровых лиц в положении сидя и стоя обычно наблюдается более выраженная респираторная динамика интервала расщепления, а также его полное исчезновение на выдохе. При дефекте межпредсердной перегородки расщепление второго тона на выдохе сохраняется всегда, хотя более выраженная дыхательная динамика интервала между компонентами второго тона также может иметь место.

4. Что происходит с расщеплением второго сердечного тона после прекращения пробы Вальсальвы? Каким образом можно использовать эту пробу для того, чтобы выявить дефект межпредсердной перегородки?

Проба Вальсальвы создает препятствие возврату венозной крови в правый желудочек. После прекращения пробы на протяжении нескольких сердечных сокращений отмечается перенаполнение последнего по сравнению с левым желудочком и расширение интервала между компонентами второго тона.

Через несколько секунд после того, как пациент прекратит тужиться, избыточное количество крови достигает левого желудочка, и объем последнего на короткое время становится больше, чем кровенаполнение правого желудочка. В связи с этим на протяжении нескольких сердечных сокращений расщепление второго тона становится очень узким или вовсе исчезает.

С другой стороны, при дефекте межпредсердной перегородки предсердия фактически представляют собой единую камеру. Поэтому любой подъем давления в правом предсердии приводит к росту давления в левом предсердии. Соответственно, после прекращения пробы Вальсальвы избыток притекающей венозной крови приводит к перенаполнению как правого, так и левого желудочка, а также лишь к незначительному расширению интервала расщепления без последующего его сужения. Проба Вальсальвы весьма полезна у лиц, оперированных по поводу дефекта межпредсердной перегородки. У таких больных широкое и относительно фиксированное расщепление может сохраняться на протяжении года и более после хирургического вмешательства. В этом случае динамика расщепления второго тона после пробы Вальсальвы отразит истинное состояние внутрисердечной гемодинамики.

Примечание:

Способы, при помощи которых можно облегчить выполнение приема Вальсальвы в том случае, когда больной не способен понять или достаточно хорошо выполнить инструкции врача, изложены на стр. 97.

5. Какие патологические состояния, помимо дефекта межпредсердной перегородки, могут быть причиной относительно фиксированного расщепления второго сердечного тона, а также его широкогорасщепления?

а. Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с недостаточностью кровообращения. Блокада делает расщепление широким, а сердечная недостаточность — фиксированным.

б. Вторичная правожелудочковая недостаточность, возникшая на фоне легочной гипертензии. Расширенный интервал расщепления, по всей вероятности, обусловлен более длительным периодом изоволюмического сокращения, который характерен для изношенного правого желудочка.

в. Средних размеров дефекты межжелудочковой перегородки в ряде случаев проявляются широким и относительно фиксированным расщеплением второго тона. Увеличенный интервал расщепления у таких больных частично объясняется более поздним появлением легочного компонента.

г. Частичный аномальный дренаж легочных вен в правое предсердие. У некоторых пациентов с эти пороком сердца наблюдается относительно фиксированное широкое расщепление второго сердечного тона.

Примечание:

Несмотря на то, что данные физикального, электрокардиографического и рентгенологического исследований при аномальном дренаже легочных вен и при дефекте межпредсердной перегородки могут быть идентичными, динамика расщепления второго тона в различные фазы дыхания зачастую помогает различить эти пороки сердца. Если интервал расщепления не увеличен, то дифференциальный диагноз достаточно прост. В то же время частичный аномальный дренаж легочных вен в некоторых случаях сопровождается относительно фиксированным расщеплением второго тона, которое связано с удлинением интервала QP₂ во время выдоха.

6. Каким образом можно установить, чем обусловлены широкое фиксированное расщепление и громкий легочный компонент второго тона — правожелудочковой недостаточностью, развившейся на фоне легочной гипертензии, или дефектом межпредсердной перегородки с легочной гипертензией?

Дополнительное расширение интервала расщепления на фоне физической нагрузки, связанное с более поздним появлением легочного компонента, наблюдается только при правожелудочковой недостаточности. Запаздывание легочного компонента, но всей вероятности, объясняется тем, что возникающий при физической нагрузке подъем давления в легочной артерии пролонгирует изоволюмическое сокращение изношенного правого желудочка и практически не влияет на изоволюмическое сокращение интактного левого желудочка.