Отличие нормальной последовательности компонентов второго тона от последовательности 2-ТО

1. Всегда ли интенсивность громкого легочного компонента на верхушке столь же велика, что и около левого края грудины?

Только в том случае, если анатомическое строение грудной клетки приводит к ослаблению всех сердечных тонов, выслушиваемых около левого края грудины. В такой ситуации если громкость легочного компонента велика, то он может выслушиваться на верхушке сердца с такой же интенсивностью, как и около левого края грудины (в положении лежа на левом боку).

Примечание:

Громкость тона открытия на верхушке больше или равна его интенсивности около левого края грудины только в том случае, если имеет место дилатация левого желудочка или если одно из ребер было удалено во время выполненной ранее операции на сердце.

ОТЛИЧИЕ ЛЕГОЧНОГО КОМПОНЕНТА ОТ ТОНА ОТКРЫТИЯ: ПРАВИЛО №1:Если второй по счету компонент расщепленного второго сердечного тона на верхушке громче или столь же громок, как и на других участках грудной клетки, то, по всей вероятности, этот компонент есть тон открытия митрального клапана.

2. Каким образом изменяется громкость легочного компонента и тона открытия в различные фазы дыхания?

Во время вдоха легочный компонент становится громче, а тон открытия — тише (т.к. на вдохе уменьшается приток крови в левое предсердие).

Примечание:

Инспираторное увеличение громкости легочного компонента можно ожидать только у левого края нижней части грудины, т.к. в верхних отделах грудной клетки все сердечные тоны на вдохе становятся несколько тише.

ОТЛИЧИЕ ЛЕГОЧНОГО КОМПОНЕНТА ОТ ТОНА ОТКРЫТИЯ: ПРАВИЛО №2: Если второй по счету компонент расщепленного второго сердечного тона около левого края нижней части грудины во время вдоха становится тише (в отсутствие блокады левой ножки пучка Гиса), то, по всей вероятности, этот компонент представляет собой тон открытия митрального клапана.

3. В каких случаях последовательность 2-ТО напоминает обратное расщепление второго сердечного тона?

Иногда создается впечатление, что интервал между вторым сердечным тоном и тоном открытия митрального клапана увеличивается на выдохе, однако на самом деле этого не происходит. Во время выдоха легочный компонент возникает немного раньше (т.е. становится ближе к аортальному компоненту) и, соответственно, отдаляется от тона открытия (рис. 4).

Рис.4. Отметим, что респираторная динамика интервала 2-ТО может напоминать обратное расщепление второго тона, т.к. легочный компонент [Р₂] второго тона во время выдоха отдаляется от тона открытия митрального клапана [ТО] (т.е. возникает немного раньше), а на вдохе приближается к нему (т.е. появляется немного позже)

Примечания:

а. Синусовая аритмия может способствовать экспираторному расширению интервала 2-ТО за счет уменьшения частоты сердечных сокращений на выдохе.

б. Экспираторное увеличение давления в левом предсердии теоретически могло бы приводить к укорочению интервала 2-ТО. Однако давление в аорте во время выдоха также повышается, поэтому интервал 2-ТО остается практически без изменений

ОТЛИЧИЕ ЛЕГОЧНОГО КОМПОНЕНТА ОТ ТОНА ОТКРЫТИЯ: ПРАВИЛО №3: Если наблюдаемое на вдохе широкое расщепление второго тона еще более увеличивается во время выдоха, то в отсутствие блокады левой ножки пучка Гиса второй по счету компонент второго тона есть тон открытия митрального клапана.

4. Каким образом можно различить аортальный компонент второго тона, легочный компонент второго тона и тон открытия митрального клапана в том случае, если три этих тона выслушиваются по отдельности друг от друга?

При митральном стенозе около левого края грудины зачастую выявляется трехкомпонентный второй сердечный тон, по своей аускультативной картине напоминающий барабанную дробь или раскатистый звук «р» (многоударный напряженный звук [рр] в испанском языке). «Барабанный» трехкомпонентный второй сердечный тон легче всего обнаружить на вдохе, когда увеличивается интервал между легочным и аортальным компонентами. Однако в некоторых случаях громкость тона открытия настолько незначительна, что его можно выслушать только на выдохе (рис. 5).

Рис. 5. На вдохе увеличивается интервал между аортальным (Аг) и легочным (Р₂) компонентами второго сердечного тона (S₂). Вместе с тоном открытия митрального клапана (OS) эти компоненты создают эффект «барабанной дроби»

ОТЛИЧИЕ ЛЕГОЧНОГО КОМПОНЕНТА ОТ ТОНА ОТКРЫТИЯ: ПРАВИЛО №4: Трехкомпонентный второй сердечный тон, все составляющие которого разделены небольшими интервалами и создают эффект «барабанной дроби», свидетельствует о том, что последний по счету компонент есть тон открытия митрального клапана.

5. Как изменяется интервал 2-ТО при переходе в вертикальное положение? Почему?

В положении стоя этот интервал расширяется. Депонирование крови в нижних конечностях снижает ее возврат в левое предсердие. Соответственно, снижается давление над суженным митральным клапаном и увеличивается интервал 2-ТО.

Примечания:

а. При обычной последовательности компонентов второго тона интервал между ними в положении стоя или не изменяется, или сужается. Дело в том, в вертикальном положении снижается объем обоих желудочков, однако правый желудочек реагирует на это снижение в большей степени, чем левый.

б. Доказательства того, что правый желудочек в большей степени реагирует на изменение давления наполнения сильнее, чем левый, могут быть получены у лиц с полной атриовентрикулярной блокадой и искусственным водителем ритма, стимулирующий электрод которого установлен в правом предсердии. Если зубец Р возникает перед комплексом QRS и, соответственно, происходит гемодинамически эффективное сокращение предсердий («предсердный удар»), то легочный компонент второго тона возникает позже аортального. Соответственно, обратное расщепление сужается, полностью исчезает или становится нормальным.

ОТЛИЧИЕ ЛЕГОЧНОГО КОМПОНЕНТА ОТ ТОНА ОТКРЫТИЯ: ПРАВИЛО №5: Если расщепление второго тона расширяется в положении стоя, то его второй по счету компонент есть тон открытия митрального клапана.

6. Почему при наличии тона открытия первый сердечный тон всегда имеет «щелкающий»характер?

Уплотнение и куполообразная деформация митрального клапана образуют не только тон открытия, но и щелкающий первый той. Иными словами, если имеет место тон открытия, то в большинстве случаев наблюдается и «щелчок (топ) закрытия» митрального клапана.

Примечание:

Громкий первый тон сердца может выслушиваться даже в том случае, когда митральный клапана чрезмерно уплотнен и отсутствует тон открытия.

Следовательно, громкий первый тон с «щелчком закрытия» свидетельствует о наличии тона открытия митрального клапана, а тихий первый тон исключает наличие последнего.

ОТЛИЧИЕ ЛЕГОЧНОГО КОМПОНЕНТА ОТ ТОНА ОТКРЫТИЯ: ПРАВИЛО №6: Если громкость первого сердечного тона невелика или он представляет собой только глухой низкочастотный звук, то второй по счету компонент второго тона сердца, по всей вероятности, не является тоном открытия митрального клапана.