РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ТРЕТЬИМ И ЧЕТВЕРТЫМ СЕРДЕЧНЫМИ ТОНАМИ

1. Как различаются между собой третий и четвертый тоны по частоте (высоте)?

Никак. Оба эти тона можно описать как низкочастотный глухой удар или гул. Из-за очень низкой частоты звуковых колебаний эти тоны зачастую ощущаются скорее как физическое колебание наушников стетоскопа, чем как звук, воспринимаемый слуховым аппаратом.

При тахикардии отличить третий и четвертый тоны друг от друга весьма затруднительно. Соответственно, следует попытаться уменьшить частоту сердечных сокращений путем нажатия на каротидный синус. Если соотношение между дополнительным тоном и первым тоном сердца останется неизменным, то этот дополнительный тон есть четвертый тон сердца.

Постарайтесь дождаться паузы, следующей за преждевременным сердечным сокращением. Четвертый тон в обязательном порядке будет предшествовать первому тону, возникающему в конце паузы.

Примечания:

а. Во время длительной диастолы после преждевременного желудочкового сокращения не всегда можно выслушать четвертый сердечный тон. Зачастую четвертый тон исчезает в конце длинной диастолический паузы, возможно из-за снижения постнагрузки.

б. Если одновременно выслушиваются и третий и четвертый тоны сердца, то такая аускультативная картина обозначается как четырехчленный ритм, ритм вагонного колеса или двойной ритм галопа (рис. 4).

Рис. 4. Представлены апикальная кардиограмма и фонокардиограмма 55-летнего мужчины, перенесшего в прошлом два инфаркта миокарда. Удивительно, что у этого пациента выслушивались третий (S₃) и четвертый (S₄) сердечные тоны (т.е. двойной ритм галопа), легко пальпировался предсердный горб, однако даже без лечения практически полностью отсутствовали какие-либо симптомы

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬЮ «ЧЕТВЕРТЫЙ ТОН — ПЕРВЫЙ ТОН» (S₄S₁) И РАСЩЕПЛЕННЫМ ПЕРВЫМ ТОНОМ (М₁)

1. В каких случаях последовательность «четвертый тон — первый тон» трудно отличить от расщепления первого тона, обусловленного предсердным тоном изгнания (M₁)?

Если четвертый тон расположен очень близко к первому тону (т.е. если интервал между ними очень невелик).

Примечание:

В одном исследовании нескольких опытных врачей попросили отметить, выслушивается или нет четвертый сердечный тон у 200 последовательных пациентов старше 50 лет. Было установлено, что даже врачи, имеющие большой опыт аускультации сердца, могут ошибочно принять расщепленный первый тон за последовательность S₄S₁. Так, у 34 пациентов без четвертого тона на фонокардиограмме частота ложноположительных ответов достигала 56%.

2. Каков общий принцип, позволяющий легко дифференцировать последовательность «четвертый тон — первый тон» от последовательности M_tA₁ или тона изгнания M₁?

Можно легко избавиться от четвертого тона, однако трудно устранить тон изгнания M₁.

3. Перечислите способы, позволяющие приглушить четвертый сердечный тон и не оказывающие воздействия на тон изгнания M₁.

а. Сильное прижатие капсулы с мембраной зачастую устраняет четвертый сердечный тон (рис. 5).

Рис. 5. Сильное прижатие колоколообразной воронки или использование капсулы с мембраной устранит наиболее тихий четвертый сердечный тон (S₄) и позволяет выявить узкое, отчетливое щелкающее физиологическое расщепление первого тона сердца (S₁)

б. Аускультация вдали от верхушечного толчка приводит к исчезновению четвертого тона.

в. При переходе в горизонтальное положение в ряде случаев перестает пальпироваться верхушечный толчок и исчезает четвертый тон.

г. Выслушивание пациента в положении сидя или стоя уменьшает объем крови, притекающей к сердцу, и часто помогает устранить четвертый сердечный тон.

Примечания:

а. Тихому четвертому тону в ряде случаев свойственно появляться и исчезать от цикла к циклу, а для тона изгнания Mi такая вариабельность нехарактерна. Изменяющаяся от цикла к циклу громкость обусловлена тем, что четвертый сердечный тон очень чувствителен к изменениям объема левого желудочка, а также к расстоянию между левым желудочком и стетоскопом. При дыхании изменяются оба эти параметра.

б. Если громкость четвертого тона настолько велика, что ни один из вышеуказанных маневров не привел к его исчезновению, то обычно такой тон пальпируется в виде предсердного горба или проявляется высокой волной А на апикальной кардиограмме, зарегистрированной в положении лежа на левом боку.