СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ТЯЖЕСТЬЮ ДИСФУНКЦИИ СЕРДЦА, ВРЕМЕНЕМ ПОЯВЛЕНИЯ И АМПЛИТУДОЙ ЧЕТВЕРТОГО ТОНА

1. Как соотносятся интервал между зубцом Р и четвертым сердечным тоном (интервал PS₄) и степень снижения податливости левого желудочка?

Чем короче интервал PS₄, тем более выражено снижение податливости. При коротком интервале PS₄ интервал между четвертым и первым сердечными тонами будет длинным (т.е. чем выше ригидность левого желудочка, тем раньше появляется четвертый сердечный тон) (рис. 6).

Рис. 6. Чем длиннее интервал между четвертым (S₄) и первым (S₁) сердечными тонами, тем в большей степени снижена податливость левого желудочка (при условии, что интервал P-R не увеличен) и обычно тем громче четвертый тон

2. Как изменяется интервал между четвертым и первым сердечными тонами (S₄S₁) у больного артериальной гипертонией при нормализации артериального давления на фоне гипотензивной терапии или при уменьшении притока крови к сердцу после перехода в вертикальное положение?

После обеих указанных манипуляций интервал S₄S₁ сужается. Иными словами, четвертый сердечный тон возникает ближе к первому сердечному тону и может сливаться с ним, становясь недоступным аускультации.

Примечания:

а. Чем раньше возникает четвертый топ, тем громче он становится. В экспериментальном исследовании на собаках при электрической стимуляции предсердия было показано, что чем раньше сокращается предсердие во время диастолы, тем мощнее его сокращение. Установлено также, что продолжительный интервал между четвертым и первым сердечными тонами приводит к более энергичному сокращению желудочка, чем короткий интервал S₄S₁.

б. Если интервал между четвертым и первым тонами увеличивается (т.е. если четвертый тон отдаляется от первого), то первый тон становится тише. Если давление в предсердии раньше достигает своего пика, то максимальное расслабление левого предсердия (нисходящее колено X) также может наступить раньше, и, таким образом, давление в левом предсердии на момент начала сокращения желудочка будет относительно низким. Следовательно, закрытие митрального клапана произойдет на более медленном участке кривой, отражающей ускорение сокращения левого желудочка (см. рисунок на стр. 190).

в. Интервал S₄S₁ у гипертоников с гипертрофией левого желудочка должен быть достаточно выраженным даже в том случае, когда интервал PS₄ не укорочен. Дело в том, что при левожелудочковой гипертрофии удлиняется электромеханический интервал и, соответственно, увеличивается интервал QM₁.

г. Высокий уровень катехоламинов, наблюдаемый при остром инфаркте миокарда, способствует укорочению интервала QM₁ и, таким образом, сужает интервал S₄S₁.

д. Продолжительность правостороннего интервала S₄S₁ в большинстве случаев достаточно велика.

3. Каким образом можно лучше всего диагностировать суммационный галоп?

Если при суммационном ритме галопа уменьшить частоту сердечных сокращений посредством нажатия на каротидный синус, то можно выслушать или только первый и второй тоны, или же патологический третий топ, патологический четвертый тон, физиологический третий тон или сочетание патологических третьего и четвертого тонов (т.е. двойной галоп) (рис. 7).

Рис. 7. У больного с сердечной недостаточностью и аортальным стенозом на фоне синусовой тахикардии с частотой 115 ударов в минуту и интервалом P-R, равным 150 мс (0,15 секунд), возник суммационный галоп. После того как посредством нажатия на каротидный синус была снижена частота сердечных сокращений, у пациента стали выслушиваться третий (S3) и четвертый (S4) сердечные тоны. Таким образом, в данном случае имел место усиленный [augmented] тип суммационного галопа